Цистит при беременности: симптомы и лечение в домашних условиях, в первом триместре

Пиелонефрит при беременности | Особенности пиелонефрита почек у беременных

Цистит при беременности: симптомы и лечение в домашних условиях, в первом триместре

Пиелонефрит является инфекционно-воспалительным заболеванием, при котором поражаются чашечки и лоханки почек.

Пиелонефрит — самое частое заболевание почек независимо от возраста, которому более подвержены женщины.

По данным Большой медицинской энциклопедии, у беременных острая форма болезни диагностируется у 2–10%, чаще всего при первой беременности.

Это связано с недостаточными механизмами адаптации организма к изменениям, происходящим во время беременности: иммунологические и гормональные изменения, рост матки и сдавливание соседствующих органов.

Конец II и начало III триместра — это сроки, важные с точки зрения появления пиелонефрита, так как именно в это время значительно меняется гормональное соотношение. Что касается родильниц, заболевание может развиться в первые 1–2 недели после родов — это время появления послеродовых осложнений.

Причины возникновения

Различают пиелонефрит у беременных, рожениц и родильниц. Для данных форм часто используется специальный термин — гестационный пиелонефрит, с которым связаны некоторые особенности развития и течения болезни.

Возбудители:

  • у беременных это кишечная палочка, протей либо энтеробактерии;
  • у родильниц возбудителем выступает чаще всего энтерококк или кишечная палочка.

Также причинами патологии могут быть стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, грибы Candida.

Роль физиологических процессов

Беременность — это период, когда женщины наиболее уязвимы и предрасположены к появлению нарушений, связанных с работой почек, что может привести к инфицированию ткани почки и ее воспалению.

При развитии болезни большую роль играют натуральные физиологические процессы, которые типичны для организма беременной и родившей женщины. Меняется гормональный фон, количество и состав гормонов.

Также изменения касаются анатомии, так как плод растет и оказывает давление на органы малого таза. Все это влияет на функционирование мочевых путей и приводит к уязвимости органов.

Матка растет и сдавливает мочеточники, при этом правая яичниковая вена имеет особенные анатомические характеристики, что в конечном итоге влияет на развитие воспаления в правой почке. Поэтому правосторонний пиелонефрит бывает чаще, чем левосторонний либо двусторонний.

Риск болезни выше, если в организме присутствует какой-либо источник инфекции. Это может быть воспаление дыхательных путей, желчного пузыря и даже кариозные зубы.

Велика вероятность развития опасного патологического процесса на фоне гломерулонефрита.

В развитии хронического течения процесса немаловажное место занимают перенесенные когда-то болезни: цистит и другие острые инфекционные состояния мочеполовой системы.

Несвязанные с бактериальной флорой причины

Общие:

  • длительный стресс;
  • продолжительное переутомление;
  • витаминно-минеральный дефицит;
  • очаги инфекции;
  • ослабленный иммунитет.

Местные:

  • изменения оттока мочи, которые могут происходить из-за мочекаменной болезни, роста опухолей, сужения мочеточников.

Виды пиелонефрита

По длительности течения:

  • острый — появляется внезапно, в среднем длится до 3 недель. Бывает нескольких типов: гнойный, серозный, некротический;
  • хронический — развивается после острого, характеризуется вялым течением, периодическими обострениями (рецидивами). Фазы хронического процесса: активное воспаление, далее следует латентная фаза (болезнь развивается, но без ярко выраженных физических и лабораторных признаков), затем наступает ремиссия (симптомы исчезают) с тенденцией к рецидивам. Рецидивирующий тип характеризуется обострением с выраженными симптомами, с частотой 1–2 раза в год, заканчивается ремиссией.

В зависимости от условий развития:

  • первичный — поражение не затрагивает мочевыводящие пути, уродинамика (процесс выведения мочи из организма) в норме;
  • вторичный — развивается на фоне других патологий: мочекаменной болезни, аномальной подвижности почек, когда ведущее значение приобретает симптоматика основного заболевания, а пиелонефрит проявляется осложнениями.

По количеству поражаемых органов:

  • односторонний — воспаление касается одной почки;
  • двусторонний — процесс затрагивает оба органа.

По пути проникновения инфекции:

  • гематогенный путь: через кровь. Данный путь заражения фиксируется чаще;
  • урогенный (восходящий): через мочевой пузырь, уретру.

Наиболее подвержены заболеванию беременные, новорожденные, пожилые люди и больные сахарным диабетом.

Особенности симптоматики

При первичном пиелонефрите, особенно на ранних сроках, обычно не предшествуют воспалительные состояния в почках либо мочевыводящих путях. Также нет нарушений уродинамики.

Признаки острой фазы болезни:

  • боль в пояснице (характер боли разнообразен: острая, резкая или тупая, тянущая, с усилением при наклонах, может беспокоить ночью);
  • перемена цвета мочи, появление красного оттенка, помутнение, приобретение резкого запаха;
  • потеря аппетита, тошнота, рвота;
  • симптомы интоксикации: упадок сил, вялость, озноб;
  • повышение температуры (38–40°).

В отличие от острого и ярко выраженного процесса, хронический пиелонефрит при беременности хоть и развивается, но долгое время не беспокоит. Течение скрытое, при нем лишь может незначительно подниматься температура. При обострении появляется симптоматика острого воспаления.

Чем опасна болезнь при беременности?

Пиелонефрит во время беременности чреват появлением серьезных осложнений. Влияние распространяется на женщину и на плод. Воспалительный процесс в почках осложняет течение беременности и ее исход.

Осложнения для женщины:

  • преждевременное начало родов;
  • самопроизвольное прерывание беременности;
  • почечная недостаточность, в том числе развитие хронической почечной недостаточности, прогрессирование состояния;
  • уросепсис — тяжелое состояние, при котором происходит заражение организма бактериями, попавшими в кровь из больного органа;
  • редко — нефротический синдром.

Последствия для малыша:

  • внутриутробное заражение;
  • гипоксия (недостаток кислорода);
  • малый вес малыша при рождении.

Диагностика

Главное значение в диагностике гестационного пиелонефрита имеют лабораторные способы. Определить начало воспалительного процесса можно, сделав анализ мочи и крови. Может применяться бактериальное исследование мочи и окрашивание по Грамму (микробиологические методы, показывающие, какой возбудитель вызвал заболевание).

В анализах обнаружится:

  • лейкоцитурия (обнаружение лейкоцитов в моче);
  • лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов в крови);
  • может определиться умеренная анемия;
  • бактериурия (появление бактерий в моче).

Так как моча в норме стерильна, а при пиелонефрите, особенно у беременных, чаще всего причиной становятся бактерии, в анализе мочи лаборанты обнаружат именно патогенную флору. Зная, чем грозит болезнь и почему важен анализ мочи, женщина будет более внимательно относиться к своему здоровью.

Инструментальные методы

УЗИ — показывает анатомическую структуру органов, состояние стенок, наличие уплотнений и расширений в чашечках и лоханках почек. Для дифференциации первичного пиелонефрита от вторичного может проводиться хромоцистоскопия. Это метод обследования почек и верхних мочевых путей, по которому определяется, есть ли препятствия в движении мочи.

Использование в диагностике рентгена на протяжении всей беременности запрещено ввиду вредного воздействия на рост и развитие плода.

Лечение

1. Острое заболевание

Лечение возникшей патологии нельзя откладывать. Развиваясь, болезнь может принести негативные последствия для женщины и ребенка. Это именно тот случай, когда прием антибиотиков во время беременности оправдан.

Врач подбирает максимально безопасные для плода антибиотики: в зависимости от триместра, используются те или иные препараты.

За ходом лечения необходимо строго следить, поэтому при острой форме рекомендуется стационар.

Препараты, назначаемые врачом:

  • антибиотики — воздействуют на возбудителя патологии: пенициллины, нутрифоновый ряд лекарств, цефалоспорины и другие лекарства, согласно триместру беременности;
  • спазмолитики — подавляют мышечные спазмы;
  • болеутоляющие — снимают болевые ощущения;
  • уроантисептики — оказывают противомикробное действие;
  • общеукрепляющая терапия, прием витаминов, фитотерапия, седативные вещества. Эффективен прием канефрона, обладающего спазмолитическим, противовоспалительным и болеутоляющим действием. Это растительный препарат, позволяющий снять лекарственную нагрузку на организм;
  • физиотерапия, катетеризация, дезинтоксикация и другие виды воздействия;
  • позиционная терапия — для очищения почки от застоя мочи.

Постельный режим (около 1 недели) рекомендован в острой фазе болезни, при сильных болях, температуре. Далее желательно проводить время в движении, чтобы восстановить движение мочи из пораженного органа. Поза «кошки», которую беременной рекомендовано принимать несколько раз в день по 10–15 минут, способствует лучшей работе почек.

2. Хронический пиелонефрит

Лечение хронической формы, если нет отклонений в анализах, может происходить дома. Как лечить данную форму, определяет врач. Если симптомы не беспокоят, и женщина чувствует себя хорошо, обычно врач дает общие рекомендации.

При диагностике у больной хронической почечной недостаточности схема лечения корректируется (запрещается применять нефротоксичные антимикробные лекарства).

Прогноз лечения благоприятный. В некоторых случаях возможен переход острой болезни в хроническую форму. Случается, развиваются осложнения.

Можно ли заниматься самолечением?

Самолечением заниматься рискованно. Многие группы лекарств вообще запрещены при беременности, так как могут вызвать серьезные нарушения развития плода (тетрациклины противопоказаны).

Грамотное лечение всегда строится по принципу воздействия на причину, а не маскировки симптомов. Причина у пиелонефрита — бактериальная, а потому отказ от приема антибиотиков в пользу «бабушкиных» методов не принесет должного эффекта. В какой-то степени «народные» средства могут помочь убрать симптоматику, но возбудитель, вызвавший болезнь, останется.

Роль диеты при лечении

Во время болезни важно соблюдать диету, цель которой — исключение ненужной нагрузки на пораженный орган и вообще на весь организм, а также профилактика запоров. В таблице представлено, что можно есть при пиелонефрите беременным. В графе рядом находится информация, негативно влияющая на самочувствие.

Организация питания

Разрешенные продукты Запрещенные продукты
  • Хлеб и хлебобулочные продукты: немного подсушенные и диетические, без кремов.
  • Мясо нежирное любое.
  • Рыба: на пару или отварная, желательно нежирная.
  • Крупы, макароны любые (овсяная крупа, гречневая, рис, манка и др.).
  • Супы: молочные, овощные, с крупой, с заправкой из сметаны или сливок, маслом.
  • Молоко, а также все молочные продукты (при отсутствии аллергии).
  • Яйца: в неделю до 2 штук.
  • Овощи, фрукты: в любом виде.
Группы продуктов:
  • жареное;
  • копченое;
  • маринованное;
  • квашеное;
  • чрезмерно соленое;
  • специи;
  • сладости ограничены при чрезмерном наборе веса;
  • свежий хлеб;
  • жирное (особенно мясо, рыбу);
  • бобовые, а также острые продукты: лук, чеснок, перец, горчица, хрен;
  • соусы: майонез, кетчуп, уксус;
  • алкоголь.

При хронической почечной недостаточности ограничивается прием белка.

Цель питьевого режима — «промыть» почки. Пить можно практически все, т.к. болезнь не приводит к задержке жидкости и соли:

  • чаи;
  • свежевыжатый сок;
  • клюквенный и брусничный морс;
  • компоты, отвары шиповника, смородины.
Если на фоне пиелонефрита возникает гестоз (поздний токсикоз с отеками и повышением давления) — питьевой режим организуется согласно рекомендациям лечащего врача.

Как предотвратить пиелонефрит?

В профилактике важную роль играет ранняя диагностика. Важно прислушиваться к собственному самочувствию и сообщать врачу о беспокоящих симптомах. Анализы и исследования, назначаемые во время беременности, способствуют раннему обнаружению болезни. Чем раньше выявлена болезнь, тем проще ее лечить и тем меньше риск возникновения осложнений.

Чтобы предупредить болезнь, необходимо:

  • пролечить инфекции, имеющиеся в организме, желательно до наступления беременности;
  • провести раннее лечение бактериурии и затруднения пассажа мочи, особенно у беременных с многоплодием, крупным плодом, многоводием;
  • вести здоровый образ жизни, придерживаться советов врача, ведущего беременность, регулярно посещать женскую консультацию;
  • соблюдать личную гигиену;
  • избегать переохлаждения, переутомления, стрессов.

Источник: https://mamadeti.ru/article/maintenance-of-pregnancy/pyelonephritis-during-pregnancy/

Пиелонефрит

Цистит при беременности: симптомы и лечение в домашних условиях, в первом триместре

Пиелонефрит 

Это инфекционное воспалительное заболевание почек, которое возникает при распространении патогенных бактерий из нижних отделов мочевыделительной системы.

В большинстве случаев возбудителем пиелонефрита является кишечная палочка (E. Coli), которая в большом количестве высевается у пациентов в моче.

Это очень тяжелое заболевание, сопровождающееся выраженными болевыми ощущениями и значительно ухудшающее самочувствие пациента.

Пиелонефрит легче предупредить, чем вылечить

Пиелонефрит входит в группу заболеваний с общим названием «инфекция мочевыделительной системы». При неправильно проводимом антибактериальном лечении инфекционных заболеваний нижних отделов мочевыделительной системы бактерии начинают размножаться и постепенно переходят в более высокие отделы, в результате достигая почек и вызывая симптомы пиелонефрита.

Факты и статистика

Ежегодно в США пиелонефритом заболевает в среднем 1 человек на каждые 7 тысяч жителей. 192 тысячи из них проходят стационарное лечение в специализированных отделениях госпиталей и больниц. Женщины болеют пиелонефритом в 4 — 5 раз чаще мужчин. Острый пиелонефрит чаще возникает у женщин, ведущих активную половую жизнь.

У 95% больных лечение пиелонефрита дает положительный результат уже в течение первых 48 часов. В детстве пиелонефрит развивается приблизительно у 3% девочек и 1% мальчиков. У 17% из них развиваются рубцовые изменения паренхимы почек, у 10-20% — гипертензия. Простая вода может существенно улучшить состояние больного пиелонефритом.

Обильное питье поддерживает нормальный баланс жидкости, а также обеспечивает «разведение» крови и помогает выводить большее количество бактерий и их токсинов. Это происходит за счет частого мочеиспускания в ответ на повышенное поступление жидкости.

Хотя при пиелонефрите даже небольшое движение может причинить сильную боль, очень важно мочиться чаще, насколько это возможно. Хотя во время мочеиспускания больной ощущает дискомфорт, это единственный способ избавиться от возбудителя заболевания – бактерии выводятся из организма только с мочой.

Неконтролируемый рост микроорганизмов приведет к ухудшению состояния, вызвав сепсис (заражение крови) и даже может стать причиной гибели больного.

К факторам риска развития пиелонефрита относятся:

  • Врожденные аномалии развития почек, мочевого пузыря и уретры;
  • СПИД;
  • Сахарный диабет;
  • Возраст (риск повышается по мере взросления);
  • Заболевания предстательной железы, сопровождающиеся увеличением ее размеров;
  • Почечнокаменная болезнь;
  • Травма спинного мозга;
  • Катетеризация мочевого пузыря;
  • Хирургические вмешательства на органах мочевыделительной системы;
  • Выпадение матки.

Причины возникновения пиелонефрита

Пиелонефрит вызывается бактериями. Они проникают в мочевыделительную систему через уретру, после чего распространяются в мочевой пузырь. Далее возбудитель переходит на вышестоящие структуры, в конечном счете проникая в почки.

Более 90% случаев пиелонефрита вызваны кишечной палочкой – бактерией, размножающейся в кишечнике и проникающая в уретру из ануса во время дефекации.

Этим объясняется повышенная частота заболеваемости среди женщин (ввиду анатомической близости ануса, наружных половых органов и уретры).

Восходящий путь инфицирования – наиболее распространенная причина развития острого пиелонефрита. Этим объясняется высокая частота заболеваемости среди женщин.

Из-за анатомически короткой уретры и особенностей строения наружных половых органов кишечная флора у женщин обсеменяет паховую область и влагалище, в дальнейшем быстро распространяясь восходящим путем в мочевой пузырь и выше.

Кроме кишечной палочки среди возбудителей пиелонефрита выделяют: Стафилококк (Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus aureus); Клебсиелла (Klebsiella pneumoniae); Протей (Proteus mirabilis); Энтерококк; Псевдомонада (Pseudomonas aeruginosa); Энтеробактер (Enterobacter species); Патогенные грибы.

К более редким путям миграции инфекционных агентов в почки относят гематогенный и лимфогенный. Также микробы могут быть занесены при инструментальных манипуляциях, например, с катетерами. При последнем варианте наиболее вероятными возбудителями пиелонефрита становятся клебсиелла, протей и синегонойная палочка.

Везикулоуретральный рефлюкс

Характеризуется нарушением оттока мочи через мочеточники к мочевому пузырю и частичным забросом ее обратно в почечные лоханки. Если заболевание не диагностируется на ранних стадиях, застой мочи приводит к росту патогенных микроорганизмов, которые забрасываются в почку и вызывают ее воспаление.

Частые повторные приступы острого пиелонефрита у детей вызывают тяжелые повреждения почек, результатом которых может стать их рубцевание. Это редкое осложнение, встречающееся, в основном, у детей младше 5 лет.

Тем не менее, описаны случаи развития рубцовых изменений после перенесенного пиелонефрита у детей в пубертатном возрасте.

Повышенная склонность к рубцовым изменениям почек у детей объясняется следующими факторами:

  • Рефлюкс у детей происходит при гораздо меньшем давлении, чем у взрослых;
  • Сниженная сопротивляемость иммунной системы организма в отношении бактериальных инфекций в течение первого года жизни;
  • Сложность ранней диагностики пиелонефрита в младенческом возрасте.

У 20 — 50% детей младше 6 лет, больных пиелонефритом, диагностируется везикулоуретральный рефлюкс. Среди взрослых этот показатель равен 4%. У 12% пациентов, находящихся на гемодиализе, необратимые повреждения почек развились на фоне пиелонефрита в раннем детстве. Другие причины развития пиелонефрита встречаются редко.

В некоторых случаях воспаление развивается не восходящим путем из мочевого пузыря, а непосредственно при попадании возбудителя в почки из других органов по кровеносным сосудам. Вероятность инфицирования повышается при закупорке мочеточников камнем или препятствии выведению мочи увеличенной простатой. Невозможность выведения мочи приводит к ее застою и размножению в ней бактерий.

Симптомы пиелонефрита

Наиболее часто встречающиеся симптомы острого пиелонефрита включают:

  • Повышение температуры, озноб
  • Тошнота, рвота
  • Общая слабость, утомляемость
  • Тупая ноющая боль в боку на стороне поражения или внизу спины опоясывающего характера
  • Частое мочеиспускание у женщин и частое мочеиспускание у мужчин
  • Небольшие отеки

Дополнительные неспецифические симптомы пиелонефрита, характеризующие течение воспалительного заболевания:

  • Лихорадка;
  • Обезвоживание;
  • Учащенное сердцебиение.

При хроническом течении пиелонефрита проявления заболевания могут возникать в более легкой форме, но сохраняться в течение длительного времени. При этом анализ крови спокойный, в моче лейкоциты, но бактериурии может не быть. При ремиссии отсутствуют симптомы, анализы крови и мочи в норме.

Каждый третий больной пиелонефритом имеет сопутствующие симптомы инфекции нижних отделов мочевыделительной системы (цистит у женщин, уретрит у мужчин):

  • Колющая или жгучая боль во время мочеиспускания;
  • Появление крови в моче;
  • Сильные, учащенные позывы к мочеиспусканию, даже при пустом мочевом пузыре;
  • Изменение цвета мочи (темная, мутная). Иногда – с характерным неприятным «рыбным» запахом.

Анализы при пиелонефрите

Анализ крови демонстрирует признаки воспаления (увеличение лейкоцитов, ускорение СОЭ). В анализах мочи выявляется значительное количество бактерий (более 10 в 5 степени КОЕ), более 4000 лейкоцитов в пробе Нечипоренко, гематурия разной степени, белок до 1 г на литр, снижается удельный вес мочи.

В биохимическом анализе крови может быть увеличение креатинина, мочевины, калия. Рост последнего свидетельствует о формировании почечной недостаточности.

При визуализации почек на УЗИ пораженный орган увеличен в объеме, утолщается и уплотняется его паренхима, наблюдается расширение чащечно-лоханочной системы.

Осложнения

Риск развития осложнений повышается у беременных женщин, а также у больных сахарным диабетом. Осложнениями острого пиелонефрита могут стать:

  • Абсцесс почки (формирование полости, заполненной гноем);
  • Почечная недостаточность;
  • Сепсис (заражение крови) при попадании болезнетворных бактерий в кровеносное русло.

Пиелонефрит и сепсис

К сожалению, не всегда пиелонефрит легко поддается лечению, чаще из-за ошибок во время диагностики. В некоторых случаях заболевание переходит в тяжелую форму еще до обращения к врачу.

Группы риска в данном случае составляют люди с травмами позвоночника (парализованные, не ощущающие боли в пояснице), а также немые, которые не могут самостоятельно пожаловаться при ухудшении состояния. Несвоевременное лечение или его отсутствие приводят к прогрессированию заболевания, росту бактерий и проникновению их в кровеносное русло с развитием сепсиса.

Это состояние также называют заражением крови. Это тяжелое осложнение, часто оканчивающееся смертью больного. Больные пиелонефритом не должны умирать, так как это не тяжелое заболевание, которое можно быстро и эффективно вылечить антибактериальными препаратами. Но если заболевание осложняется сепсисом или, в терминальной стадии, септическим шоком, то риск смерти резко возрастает.

Согласно мировой статистике, в мире умирает каждый третий больной сепсисом. Среди тех, кому удалось справиться с этим состоянием многие остаются инвалидами, так как в ходе лечения производится удаление пораженного органа.

Эмфизематозный пиелонефрит

Эмфизематозный пиелонефрит – это тяжелое осложнение острого пиелонефрита с высокой частотой смертельных исходов (43%). Факторами риска развития данного осложнения являются сахарный диабет или закупорка верхних отделов мочевыделительной системы. Основным симптомом является скопление газа в тканях почки, что приводит к их некрозу и развитию почечной недостаточности.

Пиелонефрит у беременных

Частота возникновения бактериурии во время беременности составляет 4-7%. Пиелонефрит развивается приблизительно у 30% беременных из данной группы (1-4% от общего количества беременных). Наиболее часто симптомы пиелонефрита проявляются во втором триместре.

Среди осложнений пиелонефрита у беременных выделяют: Анемию (23% случаев); Сепсис (17%); Почечная недостаточность (2%); Преждевременные роды (редко).

Повышенная частота развития бессимптомной бактериурии у беременных отмечается среди представительниц низкого социоэкономического класса, а также у многорожавших женщин.

Лечение пиелонефрита

В случае, когда возникает острый пиелонефрит или обостряется хронический с высокой температурой, снижением АД (артериального давления), сильными болями может развиться нагноительный процесс или нарушение оттока мочи – лечение может потребовать хирургическое вмешательство.

Также в случае, когда прием таблетированных форм антибиотиков сопровождается рвотой, тошнотой или нарастает интоксикация – показана госпитализация больного. В остальных случаях врач может назначить лечение в домашних условиях.

Для такого заболевания, как пиелонефрит, симптомы и лечение, как симптоматическое, так и антибактериальное, тесно связаны.

Симптоматическое лечение включает: Постельный режим в первые несколько суток (пододеяльный режим), то есть горизонтальное положение и тепло.

Нестероидные противовоспалительные средства для достижения обезболивающего эффекта и снижения температуры тела (метамизол, диклофенак, парацетамол – для детей); Обильное питье.

При хроническом пиелонефрите, как в период ремиссии, так и при обострении следует избегать влажного холода – это самый злейший враг слабых почек. Также желательно принимать в середине дня лежачее положение хотя бы на 30 минут и не допускать редкого опорожнения мочевого пузыря.

Антибактериальное лечение пиелонефрита у взрослых

Обычно антибиотик сначала назначается эмпирически на 5-7 дней, а затем возможно его замена с учетом результатов бактериального посева.

Внутривенное введение антибиотика показано только при тошноте и рвоте. Если состояние больного не улучшается через 48-72 часа после начала лечения, необходимо провести компьютерную томографию брюшной полости для исключения абсцесса и гидронефроза почки.

Также понадобится провести повторный бактериологический анализ мочи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам. В некоторых случаях после проведения курса антибактериальной терапии может понадобиться повторное лечение антибиотиком другой группы.

Лечение хронического пиелонефрита предполагает назначение продолжительных курсов приема антибактериальных препаратов.

Основная проблема лечения заболеваний, вызванных бактериями, это развитие устойчивости к антибиотикам. В том случае, когда были быстро выявлены характеризующие пиелонефрит симптомы, и лечение начато своевременно, для большинства пациентов прогноз остается положительным. Пациент считается здоровым, если возбудитель не определяется в моче в течение года после выписки.

Антибактериальная терапия пиелонефрита у детей

Лечение начинается с внутривенного введения антибактериальных препаратов. После достижения положительного эффекта и снижения температуры возможен переход на таблетированные формы препаратов цефалоспоринового ряда. Лечение легких форм может изначально производиться таблетированными препаратами.

Источник: https://ncagp.ru/index.php?_t8=429

Говорят, при беременности нельзя заниматься спортом, красить волосы и летать на самолете. Это правда? — Meduza

Цистит при беременности: симптомы и лечение в домашних условиях, в первом триместре

У беременных женщин есть масса поводов для беспокойства, и специализированные ресурсы обычно только усугубляют панику. «Медуза» попросила акушера-гинеколога Татьяну Румянцеву и терапевта Ольгу Макулову объяснить, чего беременная женщина действительно должна избегать, и выяснила, что навредить здоровой беременности очень сложно.

1. Заниматься сексом можно (если нет противопоказаний)

Вагинальный секс на любом сроке в любой позе не может навредить плоду или вызвать преждевременные роды, если к этому занятию нет противопоказаний.

Околоплодные воды, толстые стенки матки, упругая шейка матки — это хорошие амортизаторы, которые справятся с интенсивными колебаниями, и сперма, конечно, сквозь околоплодный пузырь, окружающий ребенка, не проникнет.

Неприятные ощущения у женщины во время секса — не признак того, что половой акт приносит вред. Но есть два момента, о которых надо знать:

  • Если у мужчины есть заболевание, передающееся половым путем, то заниматься сексом нельзя. Если мужчина занимается сексом не только с этой женщиной или если это новый партнер, то нужно использовать презерватив.
  • Секс противопоказан, если есть некоторые осложнения (например, вагинальное кровотечение или подтекание околоплодных вод), и в этом случае нужно обязательно идти к врачу.

Оральным сексом тоже вполне можно заниматься, но не надо интенсивно дуть во влагалище: есть очень маленький риск того, что воздух попадет в сосуд и это вызовет проблемы. Анальный секс может вызывать неприятные ощущения при беременности, если у женщины появился геморрой, а это бывает нередко.

2. Никакой специальной диеты для беременных нет

Это должно быть просто здоровое питание, причем необходимости целенаправленно есть «за двоих» нет — надо немного увеличить количество еды во втором и третьем триместрах (если у женщины двойня, рекомендации чуть другие). Если есть слишком много, это может быть вредно для ребенка. Но несмотря на то, что специальной диеты нет, существуют нюансы:

  • Мясо, птица, яйца и рыба должны быть хорошо прожарены/запечены/сварены, и никаких сырых участков там оставаться не может. То есть никакой слабой прожарки, когда заказываете стейк. Молоко должно быть как минимум пастеризованным, как и продукты, сделанные из него; овощи и фрукты — мытыми. Благодаря всему этому у женщины меньше рисков столкнуться с опасными инфекциями. Например, с листериозом, который можно получить, если выпить непастеризованное молоко или съесть недостаточно нагретый хот-дог. Эта инфекция ведет к очень и очень тяжелым последствиям вроде выкидыша или мертворождения.
  • Женщине во время беременности нужно больше железа, и в принципе эту потребность можно закрыть, если наладить нормальное питание, но для страховки врач может назначить и препараты железа или вообще мультивитаминный комплекс (хотя далеко не все они хороши и полезны; более того, некоторые прямо вредны).
  • Лучше есть побольше клетчатки (ее много в сливах, бобах, миндале) и не ограничивать себя в жидкости, так как при беременности чаще случаются запоры. Кстати, пить нужно даже при отеках — в противном случае отеки не уменьшатся, но общее состояние ухудшится.
  • Лучше, чтобы в рационе было меньше рыбы, которая может содержать метилртуть. Не есть ее очень легко: это редкие для супермаркетов виды вроде акулы, рыбы-меч и большеглазого тунца.
  • Нет никакой необходимости исключать из рациона популярные аллергены, к которым любят причислять, к примеру, красные продукты, арахис и яйца. Сейчас уже есть достаточно хороших исследований, которые показали: такая диета никак не предотвращает развитие аллергии у ребенка. Поэтому врачебные организации не рекомендуют избегать аллергенов, если у женщины нет на них соответствующей реакции.
  • Кофе пить можно. Ограничения тут есть, но все же можно. Американская коллегия акушеров-гинекологов называет безопасными 200 мг кофеина в день. Это примерно 2–3 чашки растворимого кофе (плюс надо учитывать, что кофеин есть еще в чае и шоколаде).
  • Так как речь о здоровом питании, то, конечно же, в него не входят торты, сосиски и лапша быстрого приготовления. Однако если беременность протекает нормально и у женщины нет хронических заболеваний, то ни для нее, ни для ребенка не будет смертельной угрозы, если она иногда съест что-то неполезное. Хотя лучше, конечно, делать это пореже и уж точно исключать из рациона трансжиры (они есть в картофельных чипсах, жареных блюдах из фастфуда и всяких пирожных)
  • Употреблять алкоголь во время беременности никакая врачебная организация не рекомендует. У алкоголя есть тератогенный эффект, то есть он нарушает развитие плода. Больше всего у нас знаний о фетальном алкогольном синдроме, когда женщина регулярно употребляет большие дозы алкоголя. При этом говорить с уверенностью, что бокал вина за беременность приведет к тяжелым последствиям, никто не может. С другой стороны, печень ребенка формируется одной из последних, а алкоголь проникает через плаценту, поэтому потенциальная угроза есть, по всей видимости, при любых дозах.

3. Беременной женщине можно принимать лекарства. Просто не все

Иногда без лекарств будет просто-напросто хуже для всех. Например, если у женщины поднялась температура. В первом триместре значимое повышение температуры крайне опасно для плода (отсюда и запрет на посещение сауны в этот период).

Соответственно, необходимо принимать парацетамол и по возможности лечить основное заболевание (если это ОРВИ, то, к сожалению, лечить не получится, но и вреда такая инфекция сама по себе не принесет).

Если у женщины эпилепсия, тяжелая депрессия или любое другое заболевание, которое без лечения приведет к серьезным последствиям, то вместе с врачом необходимо понять, какие препараты принесут больше пользы, чем вреда.

Во многих других случаях советоваться с врачом по поводу лекарств тоже важно, особенно в первом триместре: подавляющее большинство препаратов плохо изучено у беременных, рекомендации постоянно обновляются, в некоторых российских инструкциях есть недостоверная или устаревшая информация.

Но чего точно лучше избегать — это фитотерапии. Успокоительные «травки», «травки» для лечения инфекций мочевыводящих путей плохо изучены, имеют неизвестные риски для беременных и не доказали свою эффективность. Причем если фитотерапия применяется, к примеру, вместо антибиотиков при цистите, то это определенно вредно и может закончиться пиелонефритом.

4. Беременной женщине нужно заниматься спортом — никакого постельного режима

От физической активности много плюсов: она, например, должна снизить риск осложнений беременности, от схваток дело быстрее перейдет непосредственно к рождению ребенка, и он скорее будет не крупным.

Постельный режим доказанной пользы ни при каких состояниях не имеет, а вот риск тромбозов повышает, поэтому рекомендации «у вас угроза прерывания беременности, идите домой — полежите» не имеют никаких оснований. Тем более что «угрозу» в России обнаруживают гораздо чаще, чем она в действительности есть.

В общем, физические нагрузки прямо рекомендованы беременным женщинам, если нет редких противопоказаний. Интенсивность тренировок зависит от подготовки, сопутствующих заболеваний и особенностей.

Вид физической активности должен приносить удовольствие, какого-то одного лучшего нет. Но существуют ограничения: точно не стоит заниматься контактными видами спорта, такими, при которых можно упасть, и подводным плаванием.

Если женщина занимается с тренером, то его лучше предупредить о беременности.

Напрягаться нужно настолько, чтобы в процессе тренировки женщина могла нормально говорить. Обычная рекомендация: 30-минутные тренировки 5–7 раз в неделю, но начинать можно и с 10 минут в день.

5. Если есть показания, от УЗИ, КТ и МРТ лучше не отказываться

Даже если говорить об ионизирующем излучении (радиации), то есть рентгенографии и компьютерной томографии (КТ), то обычно риски для женщины и ребенка сильно ниже, чем представляется.

Во-первых, не так-то просто сделать столько исследований, чтобы доза облучения была угрожающей. Во-вторых, обычно облучение приходится не на область живота, и ее всегда, если необходимо, можно защитить.

В-третьих, неверный диагноз или отсутствие диагноза без необходимой рентгенографии или КТ может быть опасно для здоровья и даже жизни матери.

Ультразвуковые исследования (УЗИ) очень важны во время беременности, и сейчас есть огромное количество данных, которые говорят, что этот метод безопасен. Никакие ужасы с женских форумов о визжащей или расплетающейся ДНК ребенка не имеют отношения к действительности.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) тоже безопасна. Опасения вызывает разве что контраст гадолиний, который иногда вводят внутривенно, чтобы выполнить это исследование.

6. Жить с домашними животными можно. Только не со всеми

Беременной женщине лучше совсем не иметь дела с грызунами (кролики к грызунам не относятся): они распространяют опасный для плода вирус лимфоцитарного хориоменингита. Рептилии отлично разносят сальмонеллу, и с ними тоже лучше общаться поменьше.

С другими животными надо просто соблюдать элементарные правила гигиены. Ну и, конечно, все знают: беременная женщина не должна менять кошачий лоток — так получится свести к минимуму риск заболеть токсоплазмозом.

С той же целью лучше не заводить котенка и не общаться с незнакомыми кошками.

7. Беременная женщина должна прививаться

Беременной женщине нужно привиться от гриппа в сезон (у беременных эта инфекция чаще вызывает осложнения), а в третьем триместре — от коклюша, чтобы передать ребенку антитела и на первое время после рождения защитить от этого заболевания. Что противопоказано беременным, так это живые вакцины.

При этом, если так случилось, что женщина привилась и только потом узнала, что беременна, то нет никаких оснований прерывать беременность: риски тут достаточно малы. Все остальные прививки можно делать, если вокруг не очень благополучная обстановка.

Например, вы едете туда, где часто встречается гепатит A или другая инфекция, от которой есть прививка.

8. Беременным женщинам можно летать, если нет противопоказаний 

Здоровой беременности у здоровой женщины полеты никак навредить не могут, и особенно беречься в каком-либо из триместров не стоит.

Но, конечно, самолет — не лучшее место для родов, поэтому логично воздержаться от полетов на последних неделях беременности (тем более если это долгий перелет).

Собственно, авиакомпании часто тоже устанавливают ограничения, и если живот уже большой, у женщины, скорее всего, попросят справку от врача о сроке и разрешении на полет.

У беременных тромбы образуются чаще, чем у небеременных, и многочасовые перелеты могут усугубить ситуацию. Но с этим реально справиться, если достаточно пить и много двигать ногами. Еще врач может рекомендовать компрессионный трикотаж с той же целью.

Нет никаких поводов бояться радиации на большой высоте: да, ее уровень немного повышается, но здоровью это не вредит (если, конечно, женщина не летает с той же частотой, что и члены экипажа). Как и прохождение всевозможных рамок и сканеров в аэропорту.

9. Беременным можно нервничать

Конечно, это прекрасно, когда нет поводов переживать и беспокоиться, но если уж это произошло, то вряд ли стоит нервничать из-за того, что нервничаешь и это якобы может навредить ребенку.

Связи между стрессом и преждевременными родами или врожденными дефектами у ребенка исследователи не нашли. И все же риск есть: по всей видимости, сильный стресс вроде потери близкого человека в первом триместре может привести к выкидышу.

Кроме того, женщины могут по-разному реагировать на стрессовые факторы — кто-то начнет употреблять алкоголь, кто-то вернется к курению (кстати, бросать курить во время беременности не вредно, а вот продолжать этим заниматься плохо для плода), поэтому в целом, конечно, лучше не нервничать, но говорить о том, что стресс сам по себе определенно ведет к тяжелым, необратимым последствиям для матери и ребенка, нельзя.

10. Во время беременности можно красить волосы, завязывать их в узел и стричься

То, что нельзя завязывать волосы в узел и стричься — это простые суеверия, и опровергать их с позиции науки бессмысленно. Почему возникают опасения по поводу красок для волос, понятно, но в действительности сейчас нет оснований запрещать беременным красить волосы.

Вещества, которые содержатся в красках, плохо проникают через кожу и на весь организм в целом не действуют. Рекомендуется только соблюдать правила, которые указаны на упаковке, а при особой настороженности просто не краситься в первом триместре.

Еще нужно помнить, что во время беременности волосы могут вести себя непредсказуемо и результат окрашивания бывает неожиданным.

11. Во время беременности можно поднимать руки и вязать — обвитие пуповины это не спровоцирует

Это, опять же, суеверия, никак не связанные с устройством организма. Но даже если предположить, что правда есть действия, с помощью которых женщина помогает пуповине обвиться вокруг шеи ребенка, то не очевидно, почему их надо избегать. Обвитие пуповины случается часто и в подавляющем большинстве случаев не ведет к каким-то проблемам.

Татьяна Румянцева, акушер-гинеколог Центрального НИИ эпидемиологии

Ольга Макулова, терапевт клиники ЭКО «АльтраВита»

Дарья Саркисян

Источник: https://meduza.io/feature/2017/07/28/govoryat-pri-beremennosti-nelzya-zanimatsya-sportom-krasit-volosy-i-letat-na-samolete-eto-pravda

Беременность и трихомониаз: влияние инфекции на маму и новорожденного

Цистит при беременности: симптомы и лечение в домашних условиях, в первом триместре

Трихомониаз является распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП), которая вызывается микроскопическим паразитом Trichomonas vaginalis. Трихомониаз может увеличить риск заражения или передачи других венерических заболеваний, в том числе ВИЧ. Нередко паразит является фактором раннего прерывания беременности и становится причиной преждевременных родов.  

Трихомониаз – венерическое заболевание, встречается у женщин и мужчин, вызывается жгутиковым простейшим микроорганизмом под названием Trichomonas vaginalis. Половой акт является основным средством передачи заболевания. Обнаружить инфекцию можно путем микроскопического анализа вагинального мазка. 

Трихомониаз является одним из самых распространенных заболеваний, передаваемых половым путем, во всем мире. Ежегодно диагностируется 170 миллионов случаев заражения. 

У небеременных пациенток в 80% случаев клинические проявления инфекции отсутствует. Но в период гестации (беременности) меняется не только гормональный фон, но и работа иммунной системы. В связи с этим у беременных женщин проявление трихомониаза наблюдается чаще. 

Возможные симптомы включают в себя:

зуд и жжение половых органов;

болезненность и покраснение половых губ;

жжение и зуд во время мочеиспускания;

неприятное чувство во время полового акта;

изменение влагалищных выделений (появление обильных выделений зеленого, серого, желтого цвета);

осложнением инфекции могут стать цистит (воспаление мочевого пузыря) и уретрит (воспаление мочеиспускательного канала). 

Токсикоз у беременных: обязателен ли он и влияет ли на развитие плода

Влияние трихомониаза на беременность

На сегодня существует немалое количество подтверждений о негативном влиянии инфекции на протекающую беременность. Кроме того, беременность на фоне трихомониаза уже под вопросом, нередко заболевание приводит к развитию внематочной беременности. 

Запущенные стадии Trichomonas vaginalis могут стать причиной преждевременных родов или рождения ребенка с недостаточной массой тела. Также существует мнение, что инфекционный процесс оказывает влияние на амниотическую оболочку и увеличивает риск эндометрита (воспалительного процесса слизистой матки). 

Еще одна опасность трихомониаза заключается в том, что болезнь редко протекает как самостоятельный процесс. Зачастую параллельно диагностируются другие ЗППП или осложнения, вызванные Trichomonas vaginalis – цистит, скинеит. Последняя патология проявляется тазовой болью, болезненностью при мочеиспускании. 

Анемия при беременности: что за болезнь и как ее преодолеть 

Как проводится лечение Trichomonas vaginalis при беременности 

Основная цель терапевтического воздействия – полное устранение из организма возбудителя трихомонады. Лечение проводится в амбулаторных условиях, но при развитии осложнений пациентка направляется в стационарное отделение, где длительность лечения может составлять 2-4 недели. 

Важно! Одновременно с беременной женщиной назначается лечение и ее партнеру. В противном случае существует большой риск повторного инфицирования. 

Основу лечения составляют противомикробные и противопротозойные препараты – производные имидазолов. Они атакуют ДНК бактерий и приводят к разрывам нитей.

В результате клетка микроорганизма умирает, а инфекция успешно устраняется.

Однако пероральный прием таких средств запрещается в первом триместре, поэтому в данном случае назначается терапия с помощью вагинальных свечей и других препаратов местного использования. 

Лечение следует проводить немедленно, как только женщина получила результаты диагностических мероприятий. При выявлении инфекции на последних неделях беременности, роды проводятся в специальном отделении – акушерском обсервационном.

Там же проводится лечение новорожденных при обнаружении у них инфекционного процесса. После завершения курса терапии пациентке назначаются контрольные анализы – первый после лечения и еще два в течение последующих восьми недель.

Обязательно проводится анализ крови на антитела к трихомонаде как контроль качества лечения.

В результате инфекции, вызванной Trichomonas vaginalis (впрочем, как и при других видах ЗППП), снижается иммунитет, то есть наличие трихомониаза не защищает человека от повторного заражения. Практика безопасного секса, ограничение числа половых партнеров и использование презервативов значительно снижают риск инфицирования. 

Ангина при беременности: симптомы и последствия 

Заражение ребенка во время родов: бывает или нет 

Хотя трихомонада и представляет опасность для протекающей беременности, но проникать сквозь плацентарный барьер не может. Заражение ребенка возможно при прохождении его по родовому пути, при этом максимально высокий шанс инфицироваться имеют девочки. В 10-15% случаев у новорожденных девочек может развиться вульвит (воспаление наружных половых органов) и вагинит (воспаление влагалища).

При своевременном диагностировании инфекционного процесса и последующем лечении под контролем врача прогноз для беременной женщины благоприятный. 

Нас консультировал врач семейной медицины Кристина Шевченко.

Лекарства и беременность: как не навредить ребенку

Источник: https://tsn.ua/ru/lady/zdorovye/ginekologiya/beremennost-i-trihomoniaz-vliyanie-infekcii-na-mamu-i-novorozhdennogo-1369659.html

Лечение цистита по малахову

Цистит при беременности: симптомы и лечение в домашних условиях, в первом триместре

Размещено: 16 июля в 21:26 Фелицата

Ключевые теги: нолицин при лечении цистита, нар средства при цистите, лечение цистита кукурузным рыльцем.

Цистит лечение для кормящих матерей, цистит лечение что лучше, симптомы цистита лечение цистита у женщин препараты, лечение цистита при беременности в первом триместре беременности, почки и цистит у женщин симптомы и лечение.

Каждая таблетка Cyto forte: препятствует прикреплению бактерий к клеткам уротелия; деформирует клетки болезнетворных микроорганизмов; повреждает клеточные мембраны бактерий и блокирует их синтез; предотвращает образование бактериальных биопленок; способствует естественному выведению вредных бактерий вместе с мочой.

Очищение печени по Малахову. Случается, что при первой чистке выходит много старой желчи, белесоватые нити, плесень, а камешки не выходят. Это не говорит о том, что чистка прошла неудачно. Лечение цистита. … Лечить цистит по малахову. 31.12.2018 автором admin.

Как я вылечила цистит в домашних условиях: мой опыт Воспаление мочевого … Печатную версию справочника покупайте в киосках вашего города или закажите в редакции по тел +7 (495)646-57-57 или по электронной почте ls@aif.

ru с пометкой ЛС (в письме укажите ФИО, почтовый адрес и …

Официальный сайт Cytoforte – средство от цистита

Лук в лечении цистита, как правильно вымерить дозу лекарства инсулиновым шприцом, признаки алкогольной болезни печени Эффективное лечение цистита у женщин должно быть быстрым и комплексным, чтобы не допустить осложнений. Причины.

Цистит – это воспаление мочевого пузыря. стафилококки цистит грудным кормление ребенк цистит и вольтарен цистит у ребенка лечение народными средствами как вылечиться от цистита без антибиотиков антибиотики в лечении цистита …

Скажу по своему опыту, что если Монуралом начать лечение не в первый день обострения, то толку от него может и не быть, даже если за первой дозой последует вторая, как сказано в инструкции.

Лечение цистита, пиелонефрита народными средствами, заболевания почек и мочевого пузыря Цистит. Когда мочевой пузырь воспалился.. Сама тут лечилась недавно от цистита и нашла вот такой сайт цистит-лечение.

рф, так там про все препараты прям написано, лечение , отзывы.

Олег Дмитриевич Высоцкий Доктор уролог, кандидат медицинских наук Мои рекомендации пациентам с циститом – отказ от некомфортного телу обтягивающего и тесного синтетического белья. Второе – постельный режим, если это возможно.

Третье, но самое важное – прием биодобавки CytoForte. На данный момент этот препарат единственный быстродействующий препарат абсолютно без побочных эффектов в отличии от антибиотиков.

Потребуется всего 17 минут после приема CytoForte, чтобы средство начало действовать.

Лечение, симптомы, препараты … Очищение печени по Малахову в домашних условиях – довольно агрессивная, но в то же время, по мнению автора, действенная процедура. Доброе время суток! Меня зовут Халисат Сулейманова – я фитотерапевт.

В 28 лет себя вылечила от рака матки травами (больше про мой опыт выздоровления и почему я стала фитотерапевтом читайте здесь: Моя история). Лечение Витилиго Малахов плюс препарат Sanum Cutis Очищение кишечника (по Г.П.

Малахову) Многие травы активно борются с кандидозным грибком.

Лечебный курс: по 1 таблетке 2 раза в день Совместно с антибиотиками: по 1,5 таблетки 2 раза в день В период обострений: по 2 таблетки 2 раза в день В целях профилактики: по 1 таблетке 1 раз в день

Травница – о паразитах. Не давайте паразитам есть вас и ваших детей! Рецепты очищения от паразитов. Как от него избавиться? Добрый день. Мне 19 лет. Мучает меня цистит уже года 2.

Обострения случались в основном в осенне-зимний период, а теперь даже … Перечень лекарств от цистита у женщин достаточно большой, так как цистит считается женским заболеванием (по мнению медиков, на 80%) в связи со строением женских половых органов.

Заполните форму для консультации и заказа Cytoforte – средство от цистита. Оператор уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 1-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении

Лимон против цистита какие таблетки пить при цистите лечение цистита антибиотиками ванночки от цистита лечение цистита в г уфа как лечить хронический цистит у девочек цистит и … Воспаление может возникнуть и в практически здоровом организме (т. н.

первичный цистит), и по причине существовавшего ранее воспаления мочевого пузыря или заболевания других органов, обычно расположенных по …

лечение цистита и уретрита фитотерапией при цистите острые боли в почках бактериальный цистит лекарства постконтальный цистит что конкретно помагает от цистита …

Фурагин при цистите у женщин, фурагин при цистите у женщин, лук в лечении цистита, цистит забеременеть, местное лечение цистита у женщин, цистит у девочек схема лечения, клюквенный морс лечение цистита.
Официальный сайт Cytoforte – средство от цистита

Россия, Беларусь, Казахстан, Киргизия, Молдова, Узбекистан, Украина, Эстония, Латвия, Литва, Болгария, Венгрия, Германия, Греция, Испания, Италия, Кипр, Португалия, Румыния, Франция, Хорватия, Чехия, Швейцария, Азербайджан , Армения ,Турция, Австрия, Сербия, Словакия, Словения, Польша

У меня супруга раньше постоянно страдала циститом, хотя никогда не ходила раздетая. Год назад, может больше доктор посоветовал ей CytoForte и после курса она ни разу не жаловалась на симптомы. Так что от ее лица советую.

CytoForte отлично работает! Был хронический пиелонефрит, как чуть простужусь или переработаю, давал о себе знать. Лечилась от него почти 4 года. Перепила много всего, особых улучшений не было. По совету врача в прошлом году прошла курс CytoForte, и все прошло. С тех пор про болячку эту забыла.

Извиняюсь, не заметила на сайте сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении. Пойду, оформлю себе тоже заказ.

Источник: http://www.ctlitalia.it/admin/kcfinder/upload/files/71293-lechenie-cistita-po-malahovu.xml

Кабинет Врача online
Добавить комментарий