Флегмона стопы: симптомы, лечение, риски при сахарном диабете

НОВОСТИ

Флегмона стопы: симптомы, лечение, риски при сахарном диабете

17.07.2017

  Гнойные раны у диабетиков являются частым следствием синдрома диабетической стопы и представляют большую сложность в лечении, поскольку при наличии данного хронического заболевания невозможно лечить саму рану, не учитывая диагноза. Лечение таких пациентов, число которых растет с каждым годом, является одним из приоритетных направлений отделения гнойной хирургии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ».

Благодаря стратегии, основанной на комплексном мультидисциплинарном подходе, значительной части пациентов с осложнениями синдрома диабетической стопы удается избежать высокой ампутации либо сохранить конечность.

Об опыте применения тактики комплексного лечения данной патологии у больных сахарным диабетом рассказал специалист отделения, врач-хирург высшей категории Ахунзянов Айрат Алмазович.

— Что включает в себя комплексный подход к лечению осложнений у пациентов с синдромом диабетической стопы?

— Мультидисциплинарный подход к лечению таких пациентов в отделении гнойной хирургии РКБ сочетает хирургическое, эндокринологическое, ангиохирургическое, физиотерапевтическое и медикаментозное лечение.

Так, при поступлении пациента в стационар проводится вскрытие и санирование гнойных ран, рентгеновское исследование стопы на предмет костной патологии и разрушения суставов, а также анализ крови для выявления воспалительных изменений; ведется ежедневная обработка раны; назначается антибиотикотерапия с целью купирования инфекции.

Важная составляющая комплексного лечения коррекция самого сахарного диабета. Поэтому пациенту четырехкратно в течение суток производится контроль уровня сахара в крови, под наблюдением эндокринолога проводится коррекция лечения диабета с учетом его рекомендаций.

В обязательном порядке проводится ультразвуковая диагностика сосудов, а также, по показаниям, дистальная ангиография, причем нередко с одномоментной эндоваскулярной дилатацией.

Пациенту также назначается лекарственная терапия, по выписке даются подробные рекомендации по лечению на дому и правильному бразу жизни.

— Какие средства используются сегодня для местного лечения гнойных ран?

— Сегодня методы местного лечения вышли далеко за рамки привычных мазевых и водных повязок. Современный перевязочный материал дает огромные возможности, являясь, по сути, частью терапии.

Так, серебросодержащие повязки с антибактериальными свойствами из полиамидной сетки, покрытой элементарным серебром, позволяют сохранять кожные трансплантаты при аутодермопластике; специальное серебряное покрытие предохраняет рану от инфицирования, и при перевязке не повреждается кожный лоскут.

Повязки в форме подушечки, центральная составная часть которой содержит суперабсорбирующий полимер, увлажняющие рану и поглощающие при этом раневое отделяемое в течение 24 часов, хорошо зарекомендовали себя не только при диабетической стопе, но и при лечении пролежней, трофических язв.

За счет этого ускоряется и облегчается процесс очистки раны, пациент лучше переносит перевязку, не испытывает болевых ощущений в ране.

Специальные губчатые повязки, разработанные для лечения трофических язв и пролежней, способствуют сохранению микроклимата в ране, росту краевой эпителизации, ускоряют заживление (внутри них находится дренажный материал, также способный поглощать раневое отделяемое).

При варикозной болезни, обширных некротических ранах применяются абсорбирующие альгинатные повязки для очистки глубоких ран, обладающие высокой сорбционной способностью благодаря волокнам альгината кальция. Такая повязка может оставаться на ране от суток до нескольких дней, обеспечивая ускоренное  заживление раны.

Современные достижения в области перевязочных материалов во многом облегчают работу хирургов, ускоряют получение позитивных результатов лечения, и мы рады, что в распоряжении наших хирургов имеются эти средства. Что касается препаратов для обработки ран, мы традиционно используем йодинол и хлоргексидин. По нашим многолетним наблюдениям, это самые оптимальные и безопасные препараты для местного лечения ран в случае гнойных поражений при диабетической стопе. Среди массы антисептических средств можно выделить бесспиртовой кожный антисептик «Октенисепт», который, воздействуя на разнообразную микрофлору, в том числе внутрибольничную, позволяет ликвидировать воспалительные процессы.

— Какое место занимает в лечении больных физиотерапия?

— Вот уже практически пять лет мы используем метод вакуумной терапии. Каждая палата в отделении оборудована консолями Drager, также имеется аппарат Vivano фирмы Hartmann. Внедрив вакуумное лечение в повседневную работу отделения, мы стали получать хорошие результаты даже, казалось бы, в безвыходных ситуациях.

Механизм действия вакуумной терапии сводится к тому, что происходит прерывистая вакуумная аспирация раневого отделяемого, что способствует росту грануляции и ускоряет сроки очищения ран. Конечная цель терапии – сохранение пациенту опорной конечности, и на фоне вакуумного лечения нам это стало удаваться чаще.

Использование данной методики показало свою эффективность и при лечении длительно незаживающих пролежней, инфицированных послеоперационных ран и других. В ряде случаев лечение осуществляется совместно со специалистами Республиканского центра лазерной хирургии РКБ, который возглавляет профессор Д.М. Красильников.

Для ускорения раневого процесса производится облучение раны инфракрасным лазером непосредственно во время перевязок. Это существенно ускоряет заживление раны.

— Каковы показания к проведению оперативных вмешательств: ампутации костных структур, сосудистой хирургии?

— Хирургическое лечение гнойных ран при диабетической стопе, как правило, требует вскрытия гной ных очагов. Если в зоне гнойного воспаления оказываются нежизнеспособные костные ткани (пальцы, суставы) или сухожилия, эти участки подлежат удалению.

Также если у пациента развились гнойные осложнения, которые уже вышли за пределы стопы, например, гнойные затеки на голень, в подколенную область, и высока вероятность развития сепсиса, мы взвешиваем риски, оцениваем возможность развития генерализованной инфекции и потери самого пациента, принимая решение об органоуносящей операции.

В целом при отсутствии грубых сосудистых нарушений в конечности прогноз обычно довольно благоприятный. Куда сложнее, если имеются выраженные ишемические изменения: облитерирующий атеросклероз или диабетическая микро- и макроангиопатия, при которой страдают как капилляры, так и берцовые артерии.

В этом случае ввиду плохого кровоснабжения раневой процесс значительно замедляется, что нередко приводит к вторичному некрозу раны.

Поэтому одной из составляющих комплексного лечения является сосудистая диагностика, определяющая показания к проведению реконструктивных сосудистых операций, в том числе баллонной ангиопластике, которые выполняются в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения РКБ. Это необходимо для улучшения сосудистого кровотока, который обеспечивает ускорение раневых процессов: если есть сосудистые нарушения, то без проведения соответствующей коррекции местное хирургическое лечение не всегда может привести к положительному результату.

— Какие рекомендации получает пациент при выписке из стационара?

— Хирургическое лечение в стационаре занимает, как правило, не более месяца. Затем пациент продолжает лечение в амбулаторных условиях.

Мы наблюдаем всех наших пациентов даже после выписки: даем рекомендации на следующие несколько недель, и если у больного наступает ухудшение состояния или возникают вопросы, он может обратиться к своему лечащему врачу за консультацией или за направлением на повторную госпитализацию.

Рекомендации включают контроль гликемии, регулярное наблюдение у хирурга или в кабинете диабетической стопы, соблюдение щадящего режима для поврежденной стопы, включая ношение ортопедической обуви со специальными стельками, избегание любых травмирующих кожу стопы манипуляций.

  В ряде случаев с этой целью мы накладываем повязки Total contact cast – полимерный гипс, который позволяет регулировать нагрузку на стопу при диабетической артропатии и избежать разрушения стопы и голеностопного сустава в процессе амбулаторного лечения.

  Как правило, в его ношении человек нуждается достаточно длительное время: каст служит до полугода, а затем заменяется на новый.

Отказ от его ношения чреват разрушением голеностопного сустава и осложнениями в виде гнойного артрита и флегмоны.

Практика знает случаи, когда пациенты, закончив стационарное лечение, несмотря на показания,отказывались от этой манипуляции, а через некоторое время возвращались в больницу вновь – уже на ампутацию.

Что касается медикаментозного лечения, то пациенты, перенесшие баллонную ангиопластику при ишемическом типе диабетической стопы, в течение полугода принимают препараты, улучшающие кровоток.

Другая группа препаратов направлена на лечение диабетической полинейропатии, это препараты альфа-липоевой кислоты. Их прием рекомендован при нейропатической форме синдрома диабетической стопы.

При смешанном варианте лечения пациенту рекомендуется профилактическими курсами принимать поочередно препараты и первой, и второй группы.

— Каков прогноз при синдроме диабетической стопы и ее осложнениях?

— Все зависит от того, насколько пациент, прошедший курс стационарного лечения, следит за своим состоянием, степенью компенсированности сахарного диабета: в случае неконтролируемой гипергликемии процесс разрушения организма происходит очень быстро.

Другим компонентом успешности лечения является сосудистая функция. При выраженных проявлениях артериальной недостаточности нижних конечностей в ряде случаев высока вероятность развития гангрены.

Все эти факторы риска находят свое отражение в рекомендациях по лечению и правильному образу жизни для пациента.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

№4 (12) 2016

Елена Рычкова

ДЖ-4(12)2016_Ахунзянов

Источник: https://rkbrt.ru/novosti/14820-2/

Диабетическая стопа — угроза жизни: советы специалиста помогут сохранить здоровье ног

Флегмона стопы: симптомы, лечение, риски при сахарном диабете

— Расул Увайсович, с медицинской точки зрения, что это такое «диабетическая стопа»?

— Если коротко, это одно из серьезных осложнений сахарного диабета — довольно распространенной болезни. От этого диагноза в Европе и Америке, например, страдают от 4 до 6 процентов взрослого населения.

А в России, по данным ВОЗ, насчитывается порядка 8—10 миллионов больных. Это примерно 5—7 процентов нашего населения.

Летальность у больных пожилого и старческого возраста при гнойно-некротических осложнениях и гангрене конечностей при сахарном диабете достигает 20 процентов. И во многом этому способствует синдром диабетической стопы.

— То есть это прямое следствие сахарного диабета?

— Да, это следствие нейропатии, ангиопатии, остеоартропатии, которые возникают при сахарном диабете. Если говорить просто — это поражение нервов, сосудов и суставно-связочного аппарата и костей стопы. То есть это комплекс проблем.

Поэтому для выработки единого подхода к диагностике и лечению таких больных в 1987 году по решению исследовательской группы ВОЗ был предложен термин «диабетическая стопа» и рекомендовано рассматривать его как потенциальную инфекционную проблему.

Атеросклеротическое поражение средних и крупных сосудов относят к диабетической макроангиопатии. Оно включает разнообразные по характеру поражения сосудов, в том числе и сосудов стопы, которые питают и нервные окончания, и связочный аппарат, и непосредственно кости.

— Исходя из того, что человек весь пронизан сосудами, последствия сахарного диабета могут отразиться где угодно?

— Совершенно верно. В норме существует два пути окисления глюкозы. Первый — гликолитический. Он происходит в присутствии достаточного количества инсулина.

А инсулин вырабатывается поджелудочной железой, которая является гормональным органом. У больных, страдающих сахарным диабетом, инсулина в организме вырабатывается меньше, чем нужно.

И поэтому у них включается сорбитоловый путь окисления глюкозы.

Вредные привычки, нерациональное питание и малоподвижный образ жизни — все это факторы риска, которые поражают организм человека даже без сахарного диабета. У нас есть дисциплинированные пациенты, которые соблюдают диету, регулярно проходят профилактическое лечение, строго следят за уровнем глюкозы в крови. И все они ходят на своих ногах!

— В чем его особенность?

— При избытке глюкозы в крови и недостаточности инсулина в тканях и сосудах накапливаются сорбитол и фруктоза.

Именно они и приводят к ангиопатиям — поражениям сосудов путем нарушения равновесия в стенках капилляров и утолщения базальной мембраны.

В базальной мембране капилляров накапливаются мукополисахариды, фруктоза, сорбитол, глюкопротеиды, липиды, различные белковые фракции. При сахарном диабете она утолщается в 2—5, а иногда в 8—10 раз.

— Что происходит при ее утолщении?

— Утолщенная базальная мембрана затрудняет транскапиллярный обмен, нарушает селективную фильтрацию биологических жидкостей и обменную диффузию, что препятствует удалению продуктов обмена, обеспечению тканей питательными веществами и кислородом.

Также затрудняет миграцию лейкоцитов и фагоцитов (клеток защиты), снижая сопротивляемость тканей к инфекции. В итоге возникает недостаточность кровоснабжения в отдаленных участках тканей. А поскольку у нас ноги являются самой «отдаленной» частью тела, то именно в них кровоток заметно ухудшается.

И возникают различные трофические расстройства в виде натоптышей, сухих мозолей и язв. Если к ним присоединяется инфекция, все заканчивается довольно печально — формированием некрозов, абсцессов и флегмоны стопы (когда идет гнойное расплавление всех тканей).

Такие состояния приводят к гангрене и, как исход, к высоким ампутациям, в лучшем случае — голени, а то и бедра. Даже банальная царапина, которая возникает у больных сахарным диабетом, заживает на пять-десять дней позже, чем у здоровых людей.

Низкий болевой порог — повод задуматься

— Может ли проблемная в этом смысле стопа подсказать человеку, что у него, возможно, развивается сахарный диабет? Или этот синдром проявляется только у пациентов «со стажем»?

— Принято считать, что диабетическая стопа является поздним осложнением. Но человек, если он внимательно относится к своему здоровью, может почувствовать, что у него резко снижается чувствительность в стопе. Например, опуская ногу в горячую воду, он будет воспринимать воду лишь теплой.

Очень часто при этом синдроме наши пациенты получают ожоги стоп, особенно в зимнее время, когда они, пытаясь согреться, прикладывают стопы к обогревателям. Поэтому мы рекомендуем всегда определять температуру воды рукой и лишь потом опускать в нее ноги. Эти люди не чувствуют тесную обувь.

А вот здоровый человек всегда будет ощущать боль в стопе, дискомфорт при ношении тесной обуви. Поэтому у наших пациентов часто возникают различные потертости, мозоли, ссадины.

Потертости и мозоли — это входные ворота для инфекции, которые могут привести в последующем к возникновению гнойного осложнения.

— Получается, они попадают в замкнутый круг: им надо беречь ноги, а они боли не чувствуют и постоянно травмируют их?

— Именно так и происходит, потому что у них страдают мелкие сосуды, питающие нервы, которые отвечают за эту чувствительность. Как результат, очень низкий болевой порог в стопе.

Порой человек может серьезно поранить ногу обо что‑то острое, а ему будет казаться, что он лишь слегка укололся. И вот это обманчивое восприятие приводит к тому, что они не придают серьезного значения полученным травмам.

И приходят к врачу, когда возникают серьезные трофические проблемы в виде язв, гангрены и, не дай бог, еще и флегмоны.

Кто такой подиатр?

— К какому врачу должны идти пациенты? К эндокринологу или сразу к хирургу? Или есть специалисты, которые занимаются конкретно синдромом диабетической стопы?

— В поликлиниках и в эндокринологических отделениях при стационарах пациенты могут обратиться к такому специалисту, как подиатр.

Он занимается обследованием и лечением заболеваний стопы и голени, объединяющим знания по ортопедии, травматологии, сосудистой и гнойной хирургии, нейрохирургии. К сфере подиатрии относится как раз и синдром диабетической стопы.

Они на ранних этапах сахарного диабета могут выявить функциональные особенности стопы путем определения чувствительности, ультразвуковых методов исследования сосудов, направленные на оценку микроциркуляции.

— Подиатры и болезнь диагностируют, и прогноз на будущее делают?

— Обязательно! А еще способствуют ликбезу наших больных. Они доводят до них информацию, что синдром диабетической стопы может весьма печально закончиться при несоблюдении определенных рекомендаций.

Если при обследовании они выявляют серьезные проблемы, то своевременно направляют к нам в стационары для проведения более глубокого обследования, а при необходимости и хирургического пособия.

 И тут главный принцип — своевременность.

Как ухаживать за ногами при диабетической стопе

— Какие рекомендации дают людям, у которых уже диагностирован синдром диабетической стопы?

— Главный совет — беречь свои ноги. Мы своим больным говорим, что они должны ухаживать за своими ногами лучше, чем любая светская львица.

Нужно приобрести на все сезоны удобную ортопедическую обувь, специальные стельки, чтобы была амортизация при ходьбе, чтобы стопа не «билась» о твердую поверхность. Нужно следить за чистотой стоп, не должно быть никаких условий для развития инфекций.

Носки должны быть всегда свежими, желательно хлопковыми, не синтетическими, без «удушающих» резинок на голени. Также необходимо научиться правильной гигиене ног.

— Что здесь принципиально важно?

— Например, такая обыденная процедура, как подстрижка ногтей. У многих больных сахарным диабетом снижено зрение. И подстригая ногти, они травмируют ногтевое ложе. Если ранку своевременно не обработать антисептиком, любая микротравма в итоге может закончиться развитием гангрены и потерей конечности.

Иногда этот процесс идет очень стремительно — буквально в течение трех суток. Поэтому ногти желательно перед процедурой распарить в теплой воде, в смягчающих ванночках.

Чтобы избежать травмы, механического повреждения ногтевой пластины, можно попросить подстричь ногти родственников или социальных работников, если больной находится в спецучреждении.

— Мозоли, натоптыши, застарелая кожа на стопе — что с ними делать?

— После распаривания можно аккуратно провести процедуры с использованием той же пемзы, но ни в коем случае нельзя их срезать или натирать до крови в домашних условиях. Есть специальные кремы, которые помогают бороться с натоптышами.

Если самому сложно с этим справиться, можно обратиться за помощью к медработникам, когда пациент попадает на плановое лечение в стационар. Потому что потертости и мозоли — это входные ворота для инфекции, которые могут привести в последующем к возникновению гнойного осложнения.

Стопа вообще не самая стерильная часть нашего тела, поэтому уход за ней должен быть тщательным и постоянным.

Безопасный Новый год: СОГАЗ-Мед о том, как не потерять здоровье в праздники18.12.2019, 07:00Если мозг попал в беду: как распознать инсульт и что делать, чтобы спасти человека17.12.2019, 08:00«Мобильная бригада» довезет пожилых жителей Белогорского района до больницы14.12.2019, 09:41«Страхи имеют свойство сбываться»: причины фобий и как от них избавиться20.11.2019, 08:10Мойте руки и ставьте прививки: как защититься от пневмонии и отличить болезнь от обычной ОРВИ07.11.2019, 08:15«Не отсыпайтесь впрок на выходных»: сколько нужно спать, как высыпаться и как победить храп03.11.2019, 07:02Синдром вегетативной дистонии: ответы амурского кардиолога на самые популярные вопросы21.10.2019, 07:08Статистика: каждый благовещенец использует 24 ведра воды в день15.10.2019, 14:08Руководитель амурского Росздравнадзора: «Не стесняйтесь спрашивать у медиков лицензию»20.09.2019, 08:12Амурчан зовут бесплатно провериться на венерические заболевания11.09.2019, 10:04Варикозная болезнь — угроза для жизни: как ее обнаружить и почему обязательно надо лечить03.09.2019, 08:11

Источник: https://ampravda.ru/2018/06/28/082788.html

Диабетическая флегмона

Флегмона стопы: симптомы, лечение, риски при сахарном диабете

Пациенты с сахарным диабетом имеют в 30 раз более высокий риск ампутации нижних конечностей из-за инфекции по сравнению с пациентами без диабета.

Инфекции на стопе при диабете, которые не лечатся  должным образом, приводят к ампутации примерно у 10% больных.

Распространение инфекционного процесса при диабете может  происходить молниеносно, когда небольшая язва или ранка может в считанные дни дать начало тяжелейшей флегмоне и сепсису.

Под флегмоной понимают распространение гнойного процесса по подкожной клетчатке и мягким тканям, инфекционный процесс может захватывать мышцы, сухожилия, суставные сумки и даже кости.

Опасность диабетической флегмоны заключается в тяжелом септическом процессе, быстром ее распространении с расплавлением мягких тканей. Существует высокий риск гибели пациента от интоксикации.

Лечение диабетической флегмоны стопы должно проводится в экстренном порядке и включать устранение гнойного очага и восстановление кровообращения тканей. Для этого пациенты должны госпитализироваться в медицинские центры, имеющие возможность выполнения гнойных и сосудистых операций.

Наш подход к лечению

К лечению диабетической флегмоны мы относимся как к экстренной ситуации. От момента поступления до подачи пациента в операционную проходит не более 2-х часов. За это время в клинике проводится минимально необходимый объем обследования, пациент готовится, обезболивается.

Выполняется операция по вскрытию гнойного очага и удалению всех омертвевших тканей. После этого мы выполняем восстановление кровообращения в ноге и проводим местное и общее лечение с помощью антибиотиков. После того, как инфекция будет остановлена мы выполняем реконструктивно-пластические операции для формирования опорной ноги.

Такая тактика лечения позволяет нам сохранять ноги в большинстве случаев диабетической флегмоны, в то же время в большинстве других учреждений таким больным выполняют лишь первичную высокую ампутацию.

Причины и факторы риска

Пациенты с сахарным диабетом имеют 12% до 25% риск развития диабетической стопы инфекции из-за нейропатии—чувствительные, двигательные и/или вегетативными нарушениями, при которых больной теряет способность распознавать травмы или чрезмерного давления, в результате чего ноги язв, которые могут перерасти в инфекцию.

[3] кроме того, заболевания периферических артерий нарушает кровоснабжение и ограничивает способность организма бороться с инфекцией. Другие факторы риска включают гипергликемии, которое может поставить под угрозу иммунную реакцию организма, и дегенеративные заболевания суставов (например, болезнь Шарко). [3] пациенты и провайдеры медицинских услуг должны регулярно осматривать стопы и признать гнойники, которые потенциально могли бы заразиться. Пальцы дорсальной и подошвенной поверхности являются наиболее распространенными сайтами для язвы. Язвы на этих местах, как правило, поверхностны и не выходят под подкожной фасции.

Однако, если не лечить должным образом, эти язвы могут, в конечном счете, предполагают глубокие ткани.
 

Классификация

Много различных систем классификации существуют для постановки диабетических язв стопы, но никто не является общепринятой.

Система классификации, разработанной Международной рабочей группой по диабетической стопе описывается аббревиатурой PEDIS: перфузии, степень/площадь, глубина/потеря ткани, инфекции, а также чувствительности (Таблица 1).

[1,8,9] ключи для классификации глубины поражения (глубины поражения тканей), наличие ишемии (педаль пульсирует и уменьшается давление на ногу), и клинических признаков инфекции.[7]исходя из этих выводов, инфекция расслаивается как слабая, умеренная или тяжелая, и антибиотики применяются в целях его искоренения.

Микробиология

Культур, полученных при биопсии, язва выскабливания или аспирации предпочтительнее те из раны, мазки. Информации, полученной из культур может помочь врач сделать первоначальный выбор антибиотика.

[8,9] цели антимикробного лечения является вылечить инфекцию, не заживают раны.[2]антибиотиков следует прекратить при появлении признаков и симптомов инфекции уже решен, даже если рана еще не зажила. [7]

Наиболее распространенными патогенами, которые вызывают диабетической стопы инфекции являются аэробные грамположительные кокки, в частности, золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк (особенно группы B) и коагулазонегативные стафилококки.

Пациентам с хроническими язвами ног и тех, кто недавно получил лечение антибиотиками-это сочетание грамотрицательных бактерий, облигатных анаэробов и грамположительных кокков.

[3,7,9,10] наличие метициллин-резистентного с стафилококком (mrsa) должна быть частью обследования у таких пациентов, как этот вирулентный возбудитель связан с плохого заживления и повышенный риск ампутации конечности.[5-7]

Источник: https://angioclinic.ru/info/statyi/diabeticheskaya-flegmona/

Медицинский центр Prima Medica

Флегмона стопы: симптомы, лечение, риски при сахарном диабете

Известно,  сахарный диабет угрожает многим аспектам здоровья человека, но мало кто задумывается, насколько опасен может быть сахарный диабет для ног. А ведь тяжелый сахарный диабет, который не находит адекватного лечения, является одной из самых частых причин развития гангрены и ампутации нижних конечностей.

Повышенный в течение ряда лет уровень сахара способен повреждать нервные окончания и кровеносные сосуды нижних конечностей, развивается нейро- и ангиопатия. В результате мелкие повреждения кожи стоп не ощущаются пациентом (т.к. диабетическая нейропатия снижает чувствительность), и медленно заживают (вследствие высокого уровня сахара крови, присоединения инфекции, реже – ангиопатии).

Мелкое повреждение кожи может превратиться в незаживающий дефект – трофическую язву. Дальнейшее прогрессирование процесса способно привести к более тяжелым осложнениям – глубоким гнойным процессам (флегмона, остеомиелит), гангрене, ампутации. Собственно синдромом диабетической стопы называются трофические язвы, длительно не заживающие раны стоп и их вышеназванные последствия.

Кроме этого пациенты с сахарным диабетом обращаются к врачу и с другими проблемами ног. Одна из частых жалоб – боли в ногах, связанные с осложнениями диабета – нейропатией и ангиопатией. Пациенты с такими проблемами составляют группу риска синдрома диабетической стопы. Существуют и так называемые “малые проблемы” стоп, которые также повышают риск “диабетической стопы”. К ним относятся:

  • Деформации стоп (связанные не только с диабетом, но и с возрастными изменениями суставов, ношением “неправильной” обуви и др.)
  • Гиперкератоз (избыточное образование мозолей)
  • Утолщение и изменение формы ногтей
  • Грибковое поражение ногтей и кожи (особенно межпальцевых промежутков)

Для того, чтобы правильно определить причину болей, назначить необходимое лечение, определить риск развития синдрома диабетической стопы и предпринять усилия для его снижения и существуют специализированные кабинеты “Диабетическая стопа”. Осмотр в таком кабинете рекомендуется проходить всем пациентам с сахарным диабетом не реже 1 раза в год.

Что такое диабетическая стопа?

Синдром диабетической стопы может появиться у людей, давно страдающих сахарным диабетом, и проявляется он в анатомических и функциональных изменениях области стоп. Особенно подвержены такому заболеванию диабетики со стажем болезни более 15 лет. Если не обратиться к врачу при первых же признаках появления диабетической стопы, то может потребоваться ампутация конечности.

Причины появления диабетической стопы

Запускают процесс появления и развития диабетической стопы следующие процессы:

– Поражение кровеносных сосудов при сахарном диабете из-за чего затрудняется ток крови и может возникнуть деформация конечности иди же частичная потеря ею чувствительности;

– Патологический перелом стопы или прогрессирующее заболевание артерий конечностей;

–  Травмы нижних конечностей с деформацией;

– Грибковые и другие инфекции, поражающие стопу;

– Ухудшение состояния иммунитета и нестабильное состояние здоровья организма.

Категории синдрома диабетической стопы

На сегодняшний день специалисты выделяют три категории рассматриваемого заболевания:

1.

Ишемическая диабетическая стопа (возникает из-за закупорки кровеносных сосудов и нарушения тока крови в конечностях, что приводит к посинению стоп и болезненным ощущениям при прикосновении к конечности; при запущенных случаях заболевания на коже появляются язвы, быстро распространяющиеся по стопе и перерастающие в гангрену; обнаруживается в основном у людей пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и у людей, злоупотребляющих курением);

2. Нейропатическая диабетическая стопа (возникает из-за сдавливания, отеков, деформации отдельных участков стопы, что приводит к появлению на них язв; может вызывать жжение и покалывание в пораженных участках, а также сильные ночные боли; обнаруживается в основном у людей старше 40 лет, ведущих малоактивный образ жизни и злоупотребляющих спиртными напитками);

3.

Смешанная диабетическая стопа (наиболее опасная категория развития заболевания, так как при ней наблюдается поражение как кровеносных сосудов, так и нервных окончаний; при этом пациент часто не страдает болями и поэтому не обращает внимания на симптомы, запуская заболевание; в тяжелой стадии развития такой диабетической стопы происходят необратимые изменения в тканях и спасти пораженную конечность уже не представляется возможным).

Лечение диабетической стопы

Лечение диабетической стопы в Москве включает в себя следующий комплекс мероприятий:

– Пересмотр процедур, направленных на лечение сахарного диабета, например, увеличение дозы инсулина или же изменение в диетическом рационе питания;

– Применение антибиотиков и медикаментов по рецепту лечащего врача;

– Использование обезболивающих препаратов;

– Процедуры по оздоровлению организма и повышению иммунной защиты;

– Местное лечение, к примеру, процедуры по оздоровлению участка кожи вокруг дефекта и устранение отеков стопы.

Весь комплекс лечебных и профилактических мер по лечению диабетической стопы можно пройти при помощи высококвалифицированных специалистов в нашей клинике.

Источник: https://www.primamedica.ru/uslugi1/kabinet-diabeticheskoy-stopy/

Диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко)

Флегмона стопы: симптомы, лечение, риски при сахарном диабете

Диабетическая остеоартропатия (ОАП, стопа Шарко, сустав Шарко) – редкое, но крайне тяжелое осложнение сахарного диабета, при неадекватном лечении приводящее к необратимой инвалидизации.

Это осложнение можно назвать одной из самых загадочных форм синдрома диабетической стопы, так как предсказать развитие ОАП и выделить группы риска среди пациентов с сахарным диабетом крайне трудно.

С этим осложнением диабета встречаются врачи разных специальностей: хирурги, эндокринологи, ортопеды, но далеко не всегда оно вовремя распознается.

Современное определение диабетической остеоартропатии – деструкция кости и сустава неинфекционного характера, вызванная диабетической нейропатией.

Деструктивная остеоартропатия была описана в XIX веке французским неврологом Шарко, но не при сахарном диабете (в доинсулиновую эру поздние осложнения диабета практически не встречались), а при сифилитическом поражении проводящих путей спинного мозга (tabesdorsalis).

Впоследствии было установлено, что подобные изменения суставов стоп также встречаются при различных заболеваниях, приводящих к нарушению иннервации нижних конечностей (сирингомиелии, диабетической полинейропатии и др.).

В настоящее время наиболее частой формой остеоартропатии является диабетическая.

Распространенность данного осложнения среди больных сахарным диабетом составляет менее 1 %, хотя в литературе встречаются данные о поражении костной ткани стоп у 0,1–55,0 % больных. Такая противоречивость сведений, очевидно, связана с различиями в методике обследования и разными критериями диагностики остеоартропатии.

В подавляющем большинстве случаев ОАП поражает кости и суставы стоп. В 1991 году была предложена классификация ОАП в зависимости от локализации процесса. У 20–25 % пациентов ОАП поражает обе стопы, но обычно не одновременно. Встречаются случаи ОАП с поражением других суставов: коленного и даже локтевого.

Остеоартропатия – это по сути поражение костной ткани, в отличие от типичных форм остеопороза, имеющих исключительно локальный характер. Причиной такого поражения кости является нарушение иннервации нижних конечностей вследствие диабетической нейропатии.

Длительное время развитие ОАП рассматривалось в основном с позиций нейротравматической и нейроваскулярной. Согласно первой моторная и сенсорная (посредством утраты проприоцептивных рефлексов) формы нейропатии приводят к нарушениям биомеханики стопы.

Результатом этого является аномальная нагрузка на отдельные суставы стопы при ходьбе, приводящая через некоторое время к их деструкции.

Альтернативная теория основана на обнаружении при ОАП признаков артериовенозного шунтирования крови через сосудистое русло костной ткани, в связи с чем было сделано заключение о ведущей роли аномального усиления кровотока в костной ткани в развитии локальной остеопении.

В 1989 году ученые выдвинули предположение о том, что в развитии ОАП определенную роль играют как рецидивирующая травма стоп, так и усиление кровотока в костной ткани. Таким образом, оба этих патологических процесса нашли отражение в «синтетической» теории. Известно, что ОАП не развивается у пациентов с нарушениями кровоснабжения нижних конечностей.

Это объясняется тем, что при ишемической и нейроишемической формах синдрома диабетической стопы невозможно аномальное усиление кровотока в костной ткани.

Несмотря на то что факт развития ОАП лишь при тяжелой диабетической нейропатии хорошо известен, предсказать развитие ОАП практически невозможно, так как это осложнение возникает далеко не у всех больных даже с выраженной нейропатией. В связи с этим было высказано предположение, что ОАП вызывает не любая форма, а лишь определенные «подвиды» нейропатии.

В 1992 году британские исследователи выдвинули гипотезу (впоследствии подтвержденную в ряде работ), что к ОАП приводит особая форма диабетической нейропатии с преимущественным поражением миелиновых нервных волокон и относительной сохранностью безмиелиновых, что вызывает нарушение тонуса микрососудов, которое влечет за собой усиление кровотока в костной ткани. Эти патологические процессы служат предпосылкой, своего рода фоном для манифестации ОАП – остеопороза дистальных отделов нижних конечностей, снижающего устойчивость кости к повреждающим воздействиям. В этой ситуации провоцирующий фактор (минимальная травма при ходьбе или хирургическое вмешательство на стопе) приводит к повреждению кости или усилению в ней кровотока, активации остеокластов и «запускает» бурный и безостановочный процесс остеолиза, в отсутствие лечения приводящий к разрушению скелета стопы.

После манифестации ОАП процесс проходит четыре стадии

Первая (острая) стадия характеризуется отеком стопы, умеренной гиперемией и местной гипертермией. Боли и лихорадка нехарактерны. Рентгенография может не выявлять деструктивных изменений (на этой стадии они представлены лишь микропереломами); обнаруживается остеопороз костей стоп.

Вторая (подострая): фрагментация костей и начало деформации стопы. В типичных случаях происходит уплощение свода стопы на пораженной стороне. Отек и воспалительные явления в этой стадии уменьшаются. Рентгенологически определяются фрагментации костных структур.

Третья (хроническая): выраженная деформация стопы, наличие спонтанных переломов и вывихов. Вид деформации зависит от локализации поражения. В типичных случаях нагрузки на стопу при ходьбе приводят к деформации по типу «пресс-папье» или «стопы-качалки».

Это сопровождается вальгусной деформацией внутреннего края стопы в области предплюсны, клювовидной деформацией пальцев. Рентгенологически – фрагментация костей, выраженная деформация скелета, периостальное и параоссальное обызвествление.

Функция скелета стопы полностью нарушается, в тяжелых случаях стопу можно образно сравнить с «мешком с костями».

Четвертая стадия осложнений: перегрузка отдельных участков деформированной стопы приводит к образованию язвенных дефектов; при их инфицировании возможно развитие флегмоны стопы, остеомиелита, гангрены.

Диагностика

Из-за сложности лечения ОАП, а также в связи с тем, что в популяции это состояние встречается достаточно редко, пациентов с подозрением на ОАП для диагностики и лечения следует направлять в специализированные отделения (центры) «Диабетическая стопа».

ОАП диагностируется на основании клинической картины, анамнеза (небольшая травма, хирургическое вмешательство) и рентгенологических признаков, соответствующих той или иной стадии. Очень часто из-за недостаточной информированности врачей общей практики об ОАП это осложнение ошибочно диагностируется как лимфостаз, тромбофлебит, флегмона стопы и др.

Наиболее затруднен дифференциальный диагноз в острой стадии, когда несвоевременное начало адекватного лечения приводит к необратимой инвалидизации.

Дифференциальная диагностика ОАП в острой фазе включает два основных вопроса:

    • Являются ли воспалительные изменения следствием поражения костных структур или их следует рассматривать как проявление другого заболевания (флегмоны стопы, острого тромбофлебита, подагрического артрита, ревматических поражений суставов и др.

      )?

    • При наличии рентгенографических признаков деструкции кости имеет она неинфекционную (ОАП) или инфекционную (остеомиелит) природу?

Для решения первого вопроса необходимы данные рентгенографии стоп (хотя в острой фазе могут присутствовать лишь неспецифические изменения в виде остеопороза).

Магнитно-резонансная томография и сцинтиграфия скелета стопы выявляют микропереломы, воспалительные изменения, усиление кровотока в пораженных костях.

Возможна оценка биохимических маркеров распада костной ткани (гидроксипролина, дезоксипиридинолина, фрагментов коллагена и др.).

С аналогичной целью могут использоваться и маркеры перестройки костной ткани, отражающие активность остеобластов (то есть остеосинтеза), – костный изофермент щелочной фосфатазы и др.

Но уровень этих веществ во многом зависит от активности процессов распада костной ткани в скелете в целом.

Очевидно, что изменения, характерные для других заболеваний: признаки острого тромбофлебита при УЗДГ венозной системы, типичная клиника подагрического артрита (с болевым синдромом и лихорадкой, соответствующей рентгенологической и биохимической картиной) и прочие – делают диагноз ОАП менее вероятным. Для остальных случаев наиболее приемлемым на сегодняшний день алгоритмом диагностики ОАП в острой фазе можно считать следующий.

При возникновении у больного сахарным диабетом одностороннего отека стопы (особенно при неповрежденной коже) следует обязательно исключить возможность ОАП.

При подозрении на ОАП и при повышенном риске ее развития (длительное течение сахарного диабета, выраженная диабетическая нейропатия) целесообразнее назначить лечение сразу, чем через несколько месяцев наблюдать необратимую деформацию стопы.

Второй вопрос чаще возникает при наличии трофической язвы стопы или в послеоперационном периоде после ампутации в пределах стопы или другого оперативного вмешательства.

Это связано с тем, что остеомиелит при синдроме диабетической стопы чаще всего вторичный, являющийся осложнением трофической язвы или раневого процесса.

В решении этого вопроса помогают данные анализа крови: нейтрофильный лейкоцитоз характерен (хотя и необязателен) для остеомиелита, но не для ОАП.

Об остеомиелите свидетельствуют также некоторые рентгенологические признаки (реакция надкостницы), а также наличие свища, зондирование костных структур в дне раны. Эффективный, но малодоступный метод исследования – сцинтиграфия скелета с введением лейкоцитов с радиоактивной меткой. «Золотым стандартом» в определении природы деструкции костной ткани является биопсия кости.

Ключевые моменты диагностики и лечения ОАП

  • Нарушения магистрального кровотока в нижних конечностях и диабетическая остеоартропатия – взаимоисключающие заболевания.
  • Во всех случаях одностороннего отека стопы у больного сахарным диабетом следует исключать ОАП.
  • Лишь своевременное и «агрессивное» лечение позволяет остановить процесс разрушения скелета стопы.
  • Основой лечения ОАП является полная разгрузка конечности.
  • Нередкая ошибка – ампутация стопы, пораженной остеоартропатией, принятой за гнойно-деструктивный процесс.
  • Применение вазоактивных препаратов ухудшает прогноз при ОАП.
  • Для пациентов с диабетической остеоартропатией ношение индивидуально изготовленной ортопедической обуви обязательно.

Приведенная выше информация о достаточно редком осложнении сахарного диабета будет полезна при проведении судебно-медицинских экспертиз для решения вопросов о сути имевшейся патологии, правильности диагностики и лечения при диабетической остеоартропатии.

Источник: https://www.forens-med.ru/book.php?id=4568

Кабинет Врача online
Добавить комментарий