Истмико-цервикальная недостаточность во время беременности: описание патологии, методы диагностики и лечения, как сохранить беременность

Операция цервикального серкляжа при лечении истмико-цервикальной недостаточности

Истмико-цервикальная недостаточность во время беременности: описание патологии, методы диагностики и лечения, как сохранить беременность

Ю.К. Памфамиров, к.м.н., доцент кафедры В.А. Заболотнов, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой З.С. Румянцева, А.Г. Татевосян, И.Г. Волченко, К.И. Чалых Кафедра акушерства и гинекологии № 1Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского

Несмотря на существенный прогресс, достигнутый за последние десятилетия в области акушерства и гинекологии, проблема невынашивания беременности по-прежнему остается актуальной. По данным различных авторов, частота этой патологии колеблется от 5 до 42,7% и не имеет тенденции к снижению. Причины невынашивания беременности сложны и многообразны.

При этом основной из них является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), на долю которой приходится 30-40% всех поздних абортов и преждевременных родов [4, 5]. Существует множество факторов развития ИЦН [2]. Один из них – органические изменения шейки матки.

Причинами таких изменений служат травматические повреждения шейки матки, связанные с родами крупным плодом, стремительными родами, а также родами с использованием щипцов; искусственным прерыванием беременности; диатермокоагуляцией шейки матки. Имеется предположение, что не меньше трети прервавшихся беременностей связаны с органической ИЦН.

Функциональная ИЦН, обусловлена инфантилизмом, гормональной и плацентарной недостаточностью, как правило, развивается во время гестации. Развитие функциональной ИЦН связано с нарушениями пропорционального соотношения мышечной и соединительной тканей матки, а также с изменениями реакции матки на нейрогуморальные раздражители [9].

В патогенезе преждевременного прерывания беременности при ИЦН значительная роль отводится инфекционному фактору.

При внутриутробном инфицировании имеется сложный комплекс патогенетических механизмов развития ИЦН, связанных как с непосредственным действием инфекционного агента, так и с его последствиями (иммунологические, гормональные, сосудистые, обменно-метаболические нарушения) [4].

Следует отметить, что постановка точного диагноза ИЦН, по мнению ряда авторов, возможна только при беременности, т.к. при этом существуют объективные условия для функциональной оценки состояния шейки матки и ее истмического отдела. В настоящее время разработаны различные методы оперативного лечения ИЦН.

Показаниями к операции являются наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, а также прогрессирующая недостаточность шейки матки: ее дряблость, укорочение, увеличение зияния наружного зева или всего канала шейки матки. Наиболее распространенной методикой хирургической коррекции ИЦН является наложение лавсановых швов по Мак-Дональду и П-образных швов по методу Любимовой. Успех хирургического лечения ИЦН зависит от целого ряда условий:

  • строгого обоснования показаний к оперативному вмешательству;
  • правильного выбора метода операции;
  • профилактики повышенной возбудимости и сократительной деятельности матки;
  • отсутствия патогенной микрофлоры во влагалище;
  • качества используемого материала (шелк, лавсан, мерсилен) [1, 7].

Нами было проведено обследование и лечение 22 беременных с ИЦН. Алгоритм обследования включал изучение данных репродуктивного анамнеза женщин, динамическое клинико-лабораторное, гормональное, биохимическое, микробиологическое, ультразвуковое исследования, ПЦР-диагностику.

При выявлении дисбиотического состояния влагалища и цервикального канала предварительно проводили этиопатогенетическую антибактериальную и противовоспалительную терапию в сочетании с местной санацией влагалища препаратами антисептического и противогрибкового действия, направленную на восстановление нормального биоценоза генитального тракта. Противопоказания к наложению шва на шейку матки следующие:

  • заболевания и патологические состояния, препятствующие сохранению беременности;
  • повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств;
  • кровотечение, осложнившее течение беременности;
  • пороки развития плода;
  • наличие неразвивающейся беременности;
  • III-IV степень чистоты влагалищной флоры;
  • наличие патогенной флоры в отделяемом канала шейки матки.

Эрозия шейки матки не является противопоказанием к хирургическому лечению ИЦН, если не выделяется патогенная микрофлора. Данная патология чаще всего проявлялась в виде безболезненной, прогрессирующей дилатации и сглаживания шейки матки, возникающих, как правило, между 16-22-й неделей гестации.

Диагноз ИЦН и степень ее выраженности были подтверждены данными УЗИ. При этом для оценки состояния истмического отдела шейки матки определяли длину и ширину шейки матки, угол ее наклона по отношению к проводной оси таза и V-образную форму нижнего полюса плодного пузыря [3, 6].

Хирургическую коррекцию патологии осуществляли наложением цервикального серкляжа мерсиленовой лентой (Этикон) [8] вместо традиционно используемого лавсана, который имеет негативное свойство глубоко врезаться в ткани шейки матки. В отличие от лавсана мерсилен является достаточно эластичным, апирогенным и биологически инертным к тканям организма.

Методика серкляжа шейки матки мерсиленовой лентой. После дезинфекции наружных половых органов шейку матки обнажают с помощью зеркал и проводят дезинфекцию влагалища. Затем шейку матки фиксируют окончатыми зажимами и отводят кпереди и вверх; обнажаются задний и правый боковой своды влагалища.

После этого правой иглой делают вкол в переходной складке на 7 часах условного циферблата, мерсиленовую ленту проводят в подслизистом слое шейки матки на границе заднего и бокового сводов влагалища справа, с выколом в переднем своде влагалища на 12 часах.

Точно также проводят левую иглу с мерсиленовой лентой в подслизистом слое в области левого бокового свода влагалища, со вколом на 5 часах и выколом на 12 часах. В переднем своде влагалища, на границе с мочевым пузырем концы ленты завязывают на три узла и коротко срезают. Контроль за состоянием шва проводится ежемесячно.

Указанная методика хирургической коррекции шеечной недостаточности у беременных нам представляется наиболее простой в отношении техники выполнения и менее травматичной, поскольку не нарушает питания и иннервации шейки матки. Операцию проводили под внутривенным наркозом.

Таблица. Эхографические параметры шейки матки при ИЦН и неосложненной беременности

Параметры ИЦН Неосложненная беременность
Длина шейки матки, см1,78 – 3,15 (в среднем 2,47 ± 0,32)3,45 – 7,15
Ширина шейки матки на уровне внутреннего зева, см3,7 – 5,92,5 – 4,9
Диаметр цервикального канала, см0,71 – 1,120,45 – 0,55
Диаметр внутреннего зева, см1,45 – 2,97 (в среднем 2,21 ± 1,02).0,25 – 0,84
Толщина миометрия в области нижнего сегмента, см> 0,50,5 – 1,5

Средний возраст пациенток составлял 26,72 ± 1,53 года (от 19 до 42 лет). Младше 20 лет были 2 беременных, 21-29 лет – 11, 30-42 лет – 9 женщин. Преждевременные роды в анамнезе имелись у 4 пациенток, два и более искусственных аборта – у 5, два самопроизвольных выкидыша – у 11.

Этиологическими факторами развития ИЦН у 5 беременных явились аборты, у 4 – травмы шейки матки при родах. У 10 женщин с травматической ИЦН первая беременность закончилась искусственным абортом. У большинства пациенток отмечалось зияние наружного зева шейки матки.

Рубцовые изменения и деформация шейки матки наблюдались у 7 женщин, а двусторонние разрывы в виде эрозированного эктропиона – у 4. При влагалищном исследовании выявлены дряблая консистенция шеечной ткани, размягчение и укорочение шейки матки, прогрессирующее раскрытие цервикального канала. Результаты УЗИ представлены в таблице.

Лента была введена на сроках беременности 13-14 нед у 4 пациенток, 15-16 нед – у 7, 17-18 нед – у 3, 19-20 нед – у 6 и 21-22 нед – у 2 женщин. Проведение хирургической коррекции целесообразно на сроках беременности 11-17 нед, когда отсутствуют значительное укорочение и раскрытие шейки матки.

За пациентками, относящимися к группе высокого риска по невынашиванию беременности, вели амбулаторное наблюдение. В критические сроки проводили профилактическое лечение. В результате комплексной терапии ИЦН с включением в нее спазмолитических, токолитических, антиагрегантных средств беременность удалось сохранить у 21 женщины.

Так, роды в срок доношенным плодом произошли у 12 пациенток, беременность прогрессировала у девяти, а самопроизвольный выкидыш на 21-й неделе произошел у одной беременной (в основном за счет прогрессирующего многоводия, инфицирования околоплодных оболочек при длительном пролабировании плодного пузыря во влагалище).

Благодаря биологической инертности мерсилена, его низкой способности прирастать к ткани удаление ленты не представляет проблем. Наиболее оптимальный срок снятия шва с шейки матки – 36-37 нед.

Выводы

1. ИЦН является одной из частых причин невынашивания беременности. В структуре этой патологии преобладают травматические (органические) повреждения шейки матки. 2.

Для эффективной профилактики преждевременного прерывания беременности необходима ранняя диагностика данной патологии в женской консультации, что даст возможность своевременно начать хирургическое лечение. 3.

Наложение циркулярного подслизистого шва на шейку матки мерсиленовой лентой является эффективным методом коррекции ИЦН.

Литература
1. Аракелян А.Г. Современные шовные материалы, или как врачу оперирующей специальности сделать оптимальный выбор шовного материала / Аракелян А.Г., Пак С.А., Тетера С.А. – Х., 2004. – С. 23. 2. Кошелева Н.Г.

Современная тактика лечения и профилактики невынашивания беременности с учетом этиопатогенеза / Н.Г. Кошелева // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинеколо- гов. – 1996. – № 3. – С. 45-50. 3. Кравченко В.Н., Скицану В.Д. // Ультразвуковая диагностика. – 1996. – № 3. – С. 54. 4. Мгалоблишвили И.

Б., Осидзе К.Р., Мгалоблишвили М.Б. // Проблемы репродуктологии. – 2003. – № 3. – С. 43-48. 5. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова. – М.: Триада, 2005. – С. 320. 6. Стрижаков А.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике / Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В.

– М.: Медицина, 1990. 7. Dietz H.P. Mechanical properties of urogynecologic implant materials / Dietz H.P. [et al.] // Int. uro-gynecol. – 2003. – № 14. – P. 239-243. 8. Earth W.H. Cervical incompetence and cerclage / W.H. Earth // Clyn. Obstet. Gynecolog. – 2000. – P. 15-26.

9. Ludmir J., Sehdev H.

M. // Clin Obstet Gynec. – 2000. – № 43;3. – P. 433-439.

Источник: https://mazg.com.ua/ru-issue-article-397

Случай из клинической практики Егикян Натальи Михайловны, Заведующей гинекологическим отделением Клинического Госпиталя Лапино, врача акушера-гинеколога, кандидата медицинских наук

Истмико-цервикальная недостаточность во время беременности: описание патологии, методы диагностики и лечения, как сохранить беременность

Лапароскопическая коррекция ИЦН.

Известно множество причин, которые приводят к самопроизвольным выкидышам. Одна из них – истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), то есть состояние, когда перешеек (по-латыни “истмус”) и шейка (“цервекс”) матки не справляется с возрастающей нагрузкой (растущий плод, околоплодные воды и т.д.) и начинает преждевременно раскрываться.

Предотвратить невынашивание беременности, которое провоцирует ИЦН, можно при помощи специального лечения, которое может проводиться двумя путями: консервативным и хирургическим методом.

Как правило хирургическую коррекцию шейки матки проводят до 24 недель беременности вагинальным доступом путем наложения циркулярного шва мерсиленовой лентой.

В клинической практике встречаются случаи, когда, в силу различных обстоятельств, пациентке невозможно наложить швы на шейку матки традиционным доступом.

В последние годы, благодаря большому развитию скриннинговых программ по выявлению рака шейки матки, увеличилось число пациентов репродуктивного возраста перенесших органосохраняющие операции (конизации, ампутации шейки матки, трахелэктомия) по поводу начальных стадий заболевания. У такой группы пациентов отсутствует влагалищная порция шейки матки.

Лапароскопическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности проводится с 10-11 до 15-16 недель беременности. Пациентка находится на стационарном лечении в течение 5-7 дней после операции. В настоящее время мы рассматриваем возможность наложение лапароскопических швов до наступления беременности, что нивелирует риски потерь при наложении швов во время беременности.

Впервые использовать абдоминальный доступ для коррекции истмико-цервикальной недостаточности начали в 60-е годы в Швеции.

В современной медицине бурно развиваются эндоскопические хирургические методики, которые являются альтернативой открытым хирургическим вмешательствам и позволяют уменьшить дискомфорт после операции, а также сократить сроки выздоровления.

Лапароскопия – один из основных видов хирургической операции на внутренних органах. Название “лапароскопия” происходит от двух греческих слов laparo – живот и skopeo – смотреть.

Основным отличием лапароскопии от обычной хирургической операции является то, что она проводится через относительно небольшое отверстие, в то время, как для обычной хирургической операции нужны достаточно большие разрезы.

Конечно, ограничение манипулирования во время лапароскопических операций требует большого искусства хирурга. Медицинское оборудование, с помощью которого проводятся лапароскопические операции является достаточно дорогостоящим, и требует прохождения специальной профессиональной подготовки врача-эндоскописта. Но все это полностью компенсируется теми преимуществами, которые имеет лапароскопия перед обычными хирургическими операциями на органах брюшной полости.

В Клиническом госпитале Лапино успешно практикуется лапароскопическая коррекция ИЦН. Ниже описаны случаи из клинической практики гинекологического отделения госпиталя.

В КГ «Лапино» обратилась пациентка, 38-ми лет, с диагнозом – беременность 6-7 недель, невынашивание беременности в анамнезе. В 2007 году у пациентки были оперативные роды. Во время беременности выявлен рак шейки матки и через 7 недель после родоразрешения пациентке была проведена трахелэктомия в онкологическом центре.

В 2011 году в сроке 17-18 недель произошел самопроизвольный выкидыш в связи с ИЦН. Во время следующей беременности в Клиническом госпитале в сроке 9-10 недель пациентке была произведена лапароскопическая коррекция ИЦН. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. На 7-ые сутки пациентка была выписана.

В настоящее время у пациентки 18-19 недель беременности.

После перенесенной в 2006 году пластики шейки матки, в КГ Лапино, обратилась пациентка 43-х лет. Предыдущие роды окончились в 28 недель в связи с пролабированием плодного пузыря. На сроке 14-15 недель пациентке было произведено лапароскопическое наложение швов на шейку матки. В настоящее время у пациентки успешная беременность – 30-31 неделя.

Пациентка 32-х лет обратилась в клинический госпиталь, после перенесенной в 2007 году ампутации шейки матки по поводу рака. На сроке 12 недель было произведено лапароскопическое наложение швов на шейку матки. Беременность удалось сохранить.

Новый метод лапароскопической коррекции ИЦН, конечно же, не является панацеей, но имеет ряд преимуществ при невозможности наложения швов вагинальным доступом, то есть со стороны влагалища, к тому же швы при данной операции накладываются в области перешейка, что является наиболее надежным способом и соответствует современному подходу к ведению и сохранению беременности.

  • лапароскопическая коррекция ИЦН

Другие статьи автора

  • «Лапино» — единственная клиника такого уровня в России», — считает заведующая отделением гинекологии Наталья Михайловна Егикян.
  • Пациентка К., 38 лет, обратилась в Клинический госпиталь “Лапино” в августе 2014 года на раннем сроке беременности. Отчаяние, недоверие к врачам, сомнения в собственных силах – вот что сопровождало этот шаг.  Из анамнеза стало известно, что в прошлом беременности у пациентки наступали, но выносить их по разным причинам она не могла. В 2007 и в 2009 году были две лапароскопии подряд по поводу внематочных беременностей, трубы, соответственно, были удалены. После наступления следующей беременности, в 2009 году, после ЭКО, в сроке 17 недель развилась истмико-цервикальная недостаточность, и долгожданная беременность была потеряна вместе с верой в отечественную медицину. 

Источник: https://mamadeti.ru/article/gynecology/case-from-the-clinical-practice-eghikyan-natalia-head-of-the-gynecological-department-of-the-clinica/

Гинекология

Истмико-цервикальная недостаточность во время беременности: описание патологии, методы диагностики и лечения, как сохранить беременность

Создавала и заведовала гинекологическим отделением в течение 17 лет профессор Каппушева Лаура Магомедовна. В течение многих лет главным консультантом отделения была заместитель главного врача Миронова Татьяна Семеновна.

В настоящее время руководит отделением доцент  Иванова Наталья Владимировна. Старшая медицинская сестра – Беляева Татьяна Борисовна.

Иванова u0003Наталья ВладимировнаЗаведующая отделениемБеляева u0003Татьяна БорисовнаСтаршая медицинская сестра

В отделении получают лечение беременные с привычным невынашиванием, с тяжелыми акушерскими осложнениями в анамнезе, истмико-цервикальной недостаточностью, наследственными и приобретенными тромбофилиями, многоплодной беременностью.

Для лечения синдрома фето-фетальной трансфузии при монохориальной двойне доцентом Бугеренко А.Е.

регулярно выполняются уникальные операции – фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов, которая дает возможность пролонгировать беременность и приводит к  рождению здоровых детей. 

В гинекологическом отделении получают лечение родильницы после массивной кровопотери, с перитонитами после кесарева сечения, пациентки с шеечной локализацией беременности, которых переводят в ЦПСиР из различных родовспомогательных учреждений города. Практически всем этим пациенткам проводят органосохраняющие операции, что позволяет сохранить им репродуктивную функцию.

В гинекологическом отделении получают лечение пациентки различных возрастов  с опухолями яичников, миомой матки, эндометриозом, внутриматочной патологией, пролапсом гениталий, бесплодием. Ежегодно в гинекологической клинике проводится около 2500 операций. 

В отделении выполняется широкий спектр хирургических вмешательств, накоплен огромный опыт по восстановлению естественной фертильности женщины. Для лечения пролапса гениталий были апробированы и внедрены в клиническую практику mesh-технологии. 

Наибольшее число операций выполняются с использованием эндоскопической техники. 

Заведует отделением эндоскопии Азиев Олег Владимирович – доктор медицинских наук. Старшая медицинская сестра – Костенко Елена Валерьевна.

Азиев u0003Олег ВладимировичЗаведующий отделениемu0003 эндоскопииКостенкоu0003 Елена ВалерьевнаСтаршая медицинская сестра

Лапароскопический серкляж

Истмико–цервикальная недостаточность (ИЦН) является одной из причин невынашивания беременности и характеризуется бессимптомным укорочением длины шейки матки.

Мы сегодня хотим рассказать об особой группе пациенток после ранее перенесенных операций на шейке матки (конизация, ампутация шейки матки, трахелэктомия).

Это связано с большой распространенностью предраковых и онкологических заболеваний среди женщин репродуктивного периода в возрасте от 15 до 39 лет.

  • Рак шейки матки в России занимает 5-е место в структуре злокачественных новообразований половых органов.
  • Лечение заболеваний шейки матки в анамнезе не означает отказ от выполнения женщиной репродуктивной функции.

Однако коррекция ИЦН традиционным хирургическим способом (вагинальным доступом) или с использованием акушерского пессария невозможна в связи с отсутствием условий (влагалищной порции шейки матки).

Поэтому единственным возможным методом лечения ИЦН у пациенток после ранее перенесенных оперативных вмешательств на шейке матки является трансабдоминальный метод коррекции: в настоящее время шов накладывается на область внутреннего зева лапароскопическим доступом с использованием мерсиленовой ленты.

Эффективность лапароскопического серкляжа по разным данным составляет от 76 до 100%. Максимально допустимым сроком гестации выполнения оперативного вмешательства является 15 недель.

Однако возможно проведение операции и до наступления беременности.

Используемая при операции мерсиленовая лента может быть удалена при последующем родоразрешении абдоминальным путем или оставлена – в зависимости от желания женщины и ее заинтерасованности в будущих беременностях.    

В настоящее время трансабдоминальный серкляж лапароскопическим доступом осуществляется на базах кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (заведующий кафедрой – академик РАН, профессор Курцер М.А.

) – в Клиническом госпитале «Лапино» и в ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗМ. На базе ЦПСиР операция выполняется оперирующими гинекологами под руководством Азиева О.В. – всего с 2014 по 11 мес. 2017 года произведено 68 операций.

Услуга в нашем центре доступна как по ОМС, так и как платная медицинская услуга.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) характеризуется безболезненным укорочением длины шейки матки во втором триместре беременности (14 – 27 недель); 40% прерываний беременностей на различных сроках ассоциировано с данным осложнением. Как правило, ИЦН протекает бессимптомно и  является «случайной» находкой при проведении очередного планового ультразвукового исследования.

Лишь иногда беременные могут отмечать появление ощущения давления и распирания во влагалище, дискомфорта  внизу живота.Критерием установления диагноза является длина шейки матки 25 мм и менее по данным трансвагинальной эхографии.

Выделяют органические (перенесенные операции  и травмы шейки матки в анамнезе) и функциональные (различные гормональные нарушения) причины развития данного состояния.

При нормальном течении беременности (при отсутствиириска развития преждевременных родов) длина шейки матки в норме варьирует от 25 до 50 мм и после 30 недель беременности начинает прогрессивно уменьшается.

 Шейка матки во время беременности является «особым» органом, главная ее функция – заприрательная – обеспечить нахождение жизнеспособного плода в полости матки до сроков доношенной беременности и полной зрелости ребенка.

Несостоятельная шейка матки начинает прогрессивно укорачиваться и, если вовремя не проведена коррекция, неминуемо развивается пролабирование плодного пузыря (состояние, когда нижний полюс плодного пузыря отслаивается и вторгается в шейку матки), его последующее инфицирование.

Как конечный итог происходит преждевременное излитие околоплодных вод – поздний самопроизвольный аборт или преждевременные роды. 

В группу риска по развитию ИЦН входят беременные, имеющие в анамнезе поздние самопроизвольные аборты (сроки гестации 13-21,6 неделя) и/или преждевременные роды (22-36,6 недель). 

ЦПСиР остается ведущим лечебным учреждением города Москвы по проведению коррекции ИЦН различными способами (будут описаны далее).

Хирургические методы коррекции осуществляются в условиях гинекологического отделения; установление акушерских пессариев – в гинекологическом, дородовом отделениях, а также –  в амбулаторных условиях.

За 2017 год хирургическая коррекция ИЦН вагинальным доступом произведена 255 пациенткам, установление акушерского пессария – 183. 

Врачами УЗД ЦПСиР осуществляется диагностика ИЦН с помощью ТВЭ при выполнении скрининговых ультразвуковых исследований в сроках 11-14, 18-21 неделя гестации, что позволяет осуществить дальнейшую своевременную коррекцию. 

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрава РФ) №572н от 01.11.2012 в нашей стране ТВЭ проводится  в группах риска (привычное невынашивание, многоплодная беременность) при выполнении  первого (11–14 недель) и второго скринингового ультразвукового исследования (УЗИ) [18–21 неделя].

К способам коррекции ИЦН относятся: 

1.   Хирургический (вагинальным доступом, трансабдоминальный серкляж лапароскопическим доступом);

2.   Акушерский пессарий.

Условия для коррекции ИЦН:

1)   срок беременности менее 22 недель (для цервикального серкляжа вагинальным  доступом), до 15 недель (для трансабдоминального серкляжа лапароскопическим доступом), 23 недели и более (для акушерского пессария);

2)     целостность плодных оболочек;

3)     первая степень чистоты влагалищного содержимого.

4)  низкий риск хромосомной патологии плода по данным I пренатального скрининга в 11 – 14 недель, неинвазивного пренатального теста (НИПТ)

Противопоказания:

1) предлежание плаценты и/или наличие кровяных выделений; 

2) повышенный тонус матки; 

3) выраженное пролабирование плодного пузыря;

3) признаки хориоамнионита и/или вульвовагинита; II–IV степень чистоты влагалищного содержимого; 

4) острые воспалительные заболевания органов малого таза;

5) врожденные пороки развития плода, высокий риск хромосомной патологии плода по результатам пренатальной диагностики; 

6) заболевания матери, при которых дальнейшее пролонгирование беременности невозможно.

В настоящее время для осуществления цервикального серкляжа  вагинальным доступом приняты  методики, разработанные МакДональдом (MacDonald), А.И. Любимовой, Н.М. Мамедалиевой.

  В нашей клинике мы применяем метод MacDonald  (круговой кисетный  шов) и П-образные швы.

В качестве шовного материала используется мерсиленовая лента, обладающая эластичностью, прочностью, апирогенностью и биологической инертностью к тканям организма; этибонд при наложении П-образных швов.

В послеоперационном периоде беременным проводится спазмолитическая/токолитическая, антибактериальная терапия, санация влагалища.  Реабилитация занимает 5-7 дней. Для оценки правильности наложения швов перед выпиской производится осмотр шейки матки с помощью зеркал, а также контрольное ультразвуковое исследование.

При выписке из нашего стационара каждая пациентка получает четкие рекомендации по уходу за швами, кратности контроля мазков на степень чистоты влагалищного содержимого и посевов из цервикального канала в амбулаторных условиях. 

Акушерские пессарии«Юнона» (Беларусь) и «Доктор Арабин» (Германия) устанавливаются после 23 недель гестации; подбираются в зависимости от емкости влагалища, состояния шейки матки, паритета. 

Механизм действия пессариев обусловлен:

·      Снижением нагрузки на несостоятельную шейку матки вследствие перераспределения давления предлежащей части на тазовое дно;

·      Физиологической сакрализацией шейки матки вследствие фиксации в смещенном кзади центральном отверстии пессария.

Разгружающие акушерские пессарии «Юнона» (Беларусь) выпускаются в трех размерах, имеют форму трапеции с вогнутыми сторонами и скругленными углами. В случае, когда отмечается отрицательная динамика шейки матки после хирургической коррекции ИЦН вагинальным доступом, также используется пессарий «Юнона».

Пессарий доктор «Арабин» выполнен из высококачественного и гипоаллергенного силикона, выпускается в 13 размерах, подбор размера осуществляется после осмотра шейки матки в зеркалах, двуручного исследования, оценки состояния шейки матки.

Тактика ведения пациенток после коррекции ИЦН акушерским пессарием аналогична тактике ведения наблюдаемых после хирургической коррекции ИЦН вагинальным доступом. 

Показания для снятия швов, наложенных вагинальным доступом, удаления акушерского пессария:

в плановом порядке- срок гестации 37 недель (срок доношенной беременности); 

в экстренном порядке-швы/пессарий удаляются (вне зависимости от срока беременности):

1) при развитии регулярной родовой деятельности;

2) преждевременном излитии околоплодных вод; 

3) появлении кровяных выделений из половых путей;

4) развитии хориоамнионита;

5) выявлении неразвивающейся беременности/антенатальной гибели плода. 

Снятие швов осуществляется в условиях родового отделения ЦПСиР.

Удаление акушерского пессария производится в амбулаторных условиях, при наблюдении пациентки в условиях платного отделения данная услуга доступна в перечне.

После удаления швов, наложенных вагинальным доступом,   акушерского пессария роды проводятся через естественные родовые пути. 

Принимая во внимание большой поток пациентов с ИЦН, целесообразность соблюдения профессионального подхода при ведении беременных после коррекции ИЦН, пациенткам  рекомендуется дальнейшее наблюдение (в условиях консультативно-диагностического отделения, женских консультаций) и родоразрешение в ЦПСиР.