Лучевая терапия при раке простаты 1, 2, 3 степени: преимущества и недостатки, механизм действия, возможные последствия

Лучевая терапия при раке предстательной железы — последствия: что это такое, как проводиться процедура, подготовка и возможные осложнения, а также питание при облучении простаты

Лучевая терапия при раке простаты 1, 2, 3 степени: преимущества и недостатки, механизм действия, возможные последствия

На вопрос, можно ли вылечить рак предстательной железы методом лучевой терапии, ответ положительный. Но для победы над онкологией необходимы высокие дозы облучения. Всем, кто столкнулся с этой болезнью, важно знать, каковы последствия лучевой терапии при раке предстательной железы.

Эффективность лучевой терапии при раке предстательной железы

Для излечения опухоли любой локализации прежде всего необходимо разрушить саму опухоль. При использовании хирургических методов лечения ее удаляют из организма. При применении лучевой терапии опухоль остается в организме и необходимо подтвердить полное ее исчезновение.

На Международной конференции урологов, онкологов и радиологов в 2016 г были приведены данные исследований, в ходе которых было проведено многолетнее наблюдение за качеством жизни пациентов, перенесших лучевую терапию.

У тех мужчин, которые находились под наблюдением, спустя 3-8 лет после облучения, брали ткани предстательной железы для подтверждения отсутствия опухолевых клеток. Была отмечена следующая корреляция: при увеличении дозы облучения увеличивалось количество полностью выздоровевших пациентов.

Если при применении метода IMRT доза превышала 80 грей (точно – 81 грей), удавалось достичь 88-90% выживаемости в течение 8 лет после облучения. Это важное клиническое достижение. Но помимо процента излечения, необходимо уделять внимание побочным эффектам, связанным с лучевой терапией при раке простаты.

Последствия лучевой терапии

На настоящее время существует несколько методик лучевой терапии, используемых для лечения рака простаты. Соответственно, для разрушения злокачественной опухоли применяется несколько видов аппаратуры.

Все эти аппараты созданы на базе компьютерных томографов, но оснащены дополнительным оборудованием с разными возможностями

Частота возникновения и тяжесть токсических эффектов после лучевой терапии напрямую зависят от используемого метода лечения. Сегодня работают по методам IMRT, CRT.

Инновационный метод, внедренный в практику в 2013 г, основан на принципах GPS с применением иммобилизации предстательной железы.

Все перечисленные методики имеют разные показатели выживаемости и частоты возникновения побочных эффектов.

Побочные эффекты

При облучении предстательной железы прежде всего страдают близлежащие ткани и органы: прямая кишка и мочевой пузырь. После курса лучевой терапии могут наблюдаться следующие эффекты:

  • Подтекание мочи;
  • Импотенция;
  • Диарея;
  • Присутствие крови в каловых массах;
  • Уретрит;
  • Лучевой фиброз (сужение просвета кровеносных сосудов вследствие образования на их стенках разной величины уплотнений);
  • Стриктура уретры (сужение просвета);
  • Гидронефроз почек;
  • Ректит (воспаление слизистой оболочки прямой кишки);
  • Цистит.

Различают ранние и поздние осложнения. В числе ранних, проявляющихся в первые дни и недели после курса лучевой терапии:

  • Циститы;
  • Уретрит;
  • Расстройства кишечника;
  • Подтекание мочи и нарушение мочеиспускания.

При применении методики IMRT удалось достичь хороших показателей со стороны побочных эффектов лучевой терапии. При 2-й степени злокачественной опухоли количество токсических эффектов составило:

  • Со стороны мочевыводящих путей 10%;
  • 0,5% со стороны ЖКТ и прямой кишки.

Помимо частоты и тяжести проявления побочных эффектов, критериями качества проведенного лечения являются:

  • Местный контроль опухолевого процесса;
  • Отсутствие отдаленных метастаз.

То же можно сказать и по анализу общей смертности.

К сожалению, каждый из методов не лишен недостатков. Хирургическое вмешательство может быть технически затруднено, и не все хирурги обладают достаточным опытом проведения таких операций. Это же справедливо и для высокодозной лучевой терапии.

Причины появления побочных эффектов от лучевой терапии

Одним из важных факторов, снижающих эффективность лучевой терапии и повышающих частоту побочных эффектов, является подвижность предстательной железы.

Простата – орган, который не зафиксирован и может смещаться. Это обуславливает возможность возникновения токсических эффектов.

  Что такое хронический простатит и можно ли его вылечить

Для того чтобы понять, почему движения предстательной железы являются причиной побочных эффектов лучевой терапии, нужно ознакомиться с тем, как проходит процесс облучения.

Как проводили лучевую терапию раньше

В 50-е годы прошлого века использовали такой метод, при котором помимо облучения самой предстательной железы, давали дозу на окружающие ткани в целях обеспечения надежности разрушения злокачественных клеток. К контуру простаты прибавляли 20 мм, и облучали всю эту зону. Создавали, так называемый «пояс безопасности», охватывающий близлежащие здоровые ткани. И этот метод работал. Но он имеет критические недостатки.

Возникает проблема: эти здоровые ткани, окружающие предстательную железу – мочевой пузырь и прямая кишка. Охват здоровых тканей требовал необходимость снижения дозы до 70 грей. Как следствие, при этом наблюдалось снижение показателя излечения от рака простаты до 50%.

Для полноты картины ситуацию можно рассмотреть на следующем примере. Если объем предстательной железы достигает 35 см3, и в целях надежности терапии увеличить эту границу безопасности вокруг железы на 20 мм, это приведет к облучению тканей объемом не менее 235 см3.

Метод конформной радиотерапии CRT и его последствия

При внедрении в практику новых технологий, были достигнуты существенные изменения в методе лучевой терапии. Сегодня онкологи располагают аппаратурой, оснащенной многолистковыми коллиматорами, которые позволяют полностью восстановить рельеф тканей и подавать облучение в достаточно точном соответствии с контурами предстательной железы.

Стало возможным манипулирование дозой облучения с учетом всех анатомических особенностей на фоне высокой дозы облучения предстательной железы. Это метод CRT или конформной радиотерапии.

При использовании этого метода облучение предстательной железы производится с 5-ти сторон с определенной формой лучевого пучка. Таким образом, аппаратура позволяет более прицельно воздействовать на опухоль. А также уменьшить размер «пояса безопасности» вокруг предстательной железы с 20 мм до 6 мм, что приводит к значительному снижению лучевой нагрузки на окружающие ткани.

В связи с эти появилась возможность увеличить дозу облучения непосредственно для предстательной железы. На сегодняшний день применяют дозу 86 грей. Для достижения результата курс лучевой терапии делят на 48 сеансов. В общей сложности лучевая терапия длится 10 недель. На каждом сеансе доза облучения составляет до 1,8 -1,9 грей.

Побочные эффекты при CRT

Опыт применения этого метода включает исследование более тысячи пациентов, за которыми наблюдали в течение 10 лет. Результаты очень хорошие.

  1. При наличии опухоли низкой степени риска полное выздоровление достигалось почти в 100% случаев;
  2. При наличии опухоли промежуточного риска уровень излечения достигал 85%;
  3. В группе пациентов высокого риска – 67%;
  4. Наблюдается значительное снижение частоты побочных эффектов со стороны мочевыводящих путей, ЖКТ, и прежде всего – прямой кишки;
  5. Частота побочных эффектов 3-й степени тяжести очень низкая;
  6. Побочные эффекты 2-й степени тяжести таковы, что незначительно осложняют жизнь пациентов. Эти эффекты довольно неприятные, но, тем не менее, с этим можно жить.

Последствия CRT сопоставимы с результатами при хирургических вмешательствах.

Лучевая терапия IMRT и ее последствия

В настоящее время наиболее часто используется лучевая терапия с модулированной (меняющейся) интенсивностью – IMRT. Этот метод основан на глубоком понимании процессов, происходящих в опухоли при применении лучевой терапии. Он направлен на уменьшение количества сеансов облучения (до 25, 20 и менее) с параллельным увеличением дозы облучения.

Основная проблема метода: при уменьшении количества сеансов, доза, подаваемая на каждом из них, должна увеличиваться.

Если снизить количество сеансов до 12, во время каждого из них нужно подавать дозу, достигающую 7,9 грей.

Поэтому основная проблема этого метода в том, что риск побочных эффектов, связанных с облучением, значительно возрастает. Необходимо обеспечить отсутствие охвата окружающих тканей.

Новый рубеж в области лучевой терапии рака предстательной железы был пройден в начале 2010 годов с внедрением метода, позволяющего осуществлять визуальный контроль, основанный на компьютерном анализе получаемых изображений. Метод позволяет выявить ошибки, которые были допущены во время планирования облучения.

При IMRT используются аппараты, которые представляют собой гибрид компьютерного томографа и линейного акселератора. Это оборудование, в частности, установлено в клинике «Медицина» в Москве.

  Как в домашних условиях предотвратить простатит у мужчин?

Используются два модуля, один из которых позволяет получить луч в форме конуса и необходим для проведения разметки лучевой терапии. Второй модуль продуцирует луч, профиль которого можно менять в реальном времени. Это позволяет исключить облучение окружающих тканей.

Как проходит сеанс терапии

Пациента помещают в специальную камеру, аппарат начинает вращается вокруг него. В это время выполняется 3-х мерная реконструкция внутренних органов, выявляются ошибки планирования и производится их автоматическая коррекция.

Таким образом, в процесс лучевой терапии добавилось два новых этапа:

  • Коррекция ошибок в режиме реального времени;
  • Минимизация лучевой нагрузки на окружающие ткани.

В настоящее время точность планирования лучевого воздействия достигает 2 мм и менее. Сейчас этот метод доступен и используется во многих клиниках во всем мире. Но побочные эффекты при применении IMRT не исключены.

Результативность и последствия IMRT

Сегодня в качестве золотого стандарта лечения используются следующие данные:

  • 5-летняя выживаемость в группе низкого риска 94%
  • В группе промежуточного риска 84%;
  • В группе высокого риска 81%.

Это лучшие показали, по сравнению с оперативным вмешательством, включающим роботизированные способы проведения операционных вмешательств.

Побочные эффекты при IMRT:

  • Поражения мочевого пузыря 10%;
  • Поражения прямой кишки 5%.

Это лучшие результаты, чем при применении более старых методов лучевой терапии.

Инновационная методика лучевой терапии рака предстательной железы

Основное внимание онкологов и радиологов было сосредоточено на поиске возможностей минимизировать смещение предстательной железы в целях исключения облучения близлежащих тканей. Выход был найден: применение системы, аналогичной автомобильной GPS. Но есть существенное различие.

Автомобильная GPS получает сигнал со спутника. А при новой методике лучевой терапии эти «спуники» помещены непосредственно в предстательную железу. Оператор нажимает на кнопку, сигнал передается в простату, транспондеры, помещенные в железу, активируются и отправляют назад отраженный сигнал в виде эха.

Сверху над пациентом расположен блок, аналогичный автомобильному GPS, который позволяет быстро и с высокой точностью определить локализацию предстательной железы.

Каждую минуту производится 10 сканирований, что позволяет учесть все смещения предстательной железы. И они уже не оказывают никакого влияния на прицельность облучения.

Но, учитывая эти перемещения, можно снизить возможность возникновения побочных эффектов со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки.

Источник: https://14gkb.ru/luchevaya-terapiya-pri-rake-predstatel-noy-zhelezy-8212-posledstviya-chto-eto-takoe-kak-provodit-sya-procedura-podgotovka-i-vozmozhnye-oslozhneniya-a-takzhe-pitanie-pri-obluchenii-prostaty/

Материалы конгрессов и конференций

Лучевая терапия при раке простаты 1, 2, 3 степени: преимущества и недостатки, механизм действия, возможные последствия

«Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей»

ПРИОРИТЕТЫ В ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЙ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

О.Б. Карякин
Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск

За последние годы отмечен резкий рост злокачественных новообразований предстательной железы. В высокоразвитых странах Северной Америки и Европы эта опухоль занимает 1-2 место по частоте встречаемости среди всех новообразований у мужчин.

В России за период 1989-1996 гг. уровень стандартизованного показателя возрос на 6,2% и составляет 11,3 на 100 тысяч мужского населения. В 1996 году выявлено 8290 новых случаев заболевания.

В среднем ежедневно в Российской Федерации регистрируется 23 случая рака предстательной железы.

Течение и прогноз заболевания тесно связаны с распространенностью злокачественного процесса, т.е. стадией заболевания, которая устанавливается после проведенного обследования. В 1997 г. Международным противораковым комитетом (UICC) предложена новая TNM классификация злокачественных опухолей.

К категориям Т1-Т2 отнесены опухоли, ограниченные предстательной железой. Распространение опухоли за пределы капсулы определяется как Т3, а новообразования, инфильтрирующие соседние органы, – Т4.

При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (N+) или отдаленных органах (М+) процесс носит генерализованный характер и радикальное лечение невозможно.

Правильное определение стадии заболевания имеет решающее значение для выбора тактики лечения. Резкий рост злокачественных опухолей предстательной железы, неудовлетворительные результаты лечения распространенного рака ведут к поиску новых методов лечения. В ряде случаев полученные данные носят противоречивый характер, что затрудняет правильный выбор тактики лечения.

Для определения стратегии лечения в зависимости от стадии заболевания всех больных раком предстательной железы можно разделить на три группы. Локализованный рак, когда опухоль не выходит за пределы капсулы предстательной железы (Т1-Т2).

Местно-распространенный рак сопровождается прорастанием злокачественной опухолью капсулы железы (Т3) или вовлечением в процесс соседних органов (Т4), или любая категория Т с метастазами в регионарные лимфоузлы.

Распространенный рак (N+М+) диагностируется при наличии метастазов в лимфоузлах таза или отдаленных органах.

Несмотря на то, что за последнее десятилетие тактика менялась, выработались определенные приоритеты в выборе метода лечения в зависимости от распространенности заболевания.

Лечение локализованного рака предстательной железы.

Следует подчеркнуть, что только при локализованных стадиях (Т1-Т2) рака предстательной железы возможно радикальное лечение. Именно при раннем выявлении злокачественной опухоли имеется реальный шанс излечить больного или существенно продлить ему жизнь.

Для лечения локализованного рака предстательной железы применяют три метода лечения: хирургический, лучевой и активное (бдительное) наблюдение.

При выборе метода лечения врач должен информировать пациента о сравнительных достоинствах и недостатках метода, возможных осложнениях и предполагаемой продолжительности жизни.

Радикальная простатэктомия – основной метод лечения больных локализованным раком предстательной железы. Существенное значение для выполнения радикальной простатэктомии имеет возраст пациента. Как правило, он не должен превышать 70 лет, а ожидаемая продолжительность жизни должна быть не менее 10 лет.

При отборе больного на это вмешательство важное значение имеет уровень простато-специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови. Более благоприятный прогноз имеют больные, у которых этот показатель не превышает 20 нг/мл.

Более высокие показатели говорят о биологической активности злокачественного процесса, увеличивается риск развития местного рецидива и последующего развития метастазов.

Степень дифференцировки опухоль имеет также важное значение для выбора тактики лечения и последующего прогноза заболевания. Чаще используется система оценки гистологической градации опухоли по Gleason, которая предусматривает оценку от 1 до 5, т.е.

от «очень хорошо» дифференцированной до «очень плохо» дифференцированной аденокарциномы. Чем выше индекс по Gleason, тем хуже прогноз заболевания. Как правило, при индексе по Gleason выше 7-8 не рекомендуется выполнение радикальной простатэктомии.

Радикальная простатэктомия выполняется из позадилобкового или трансперинеального доступа. В понятие радикальной простатэктомии укладывается полное удаление предстательной железы с семенными пузырьками, терминальными отделами семявыбрасывающих протоков и краями шейки мочевого пузыря.

До удаления предстательной железы обычно выполняется тазовая лимфаденэктомия со срочным гистологическим исследованием удаленных лимфоузлов. В случае обнаружения метастатического процесса в удаленных лимфоузлах удаление предстательной железы, как правило, не проводится.

Послеоперационная смертность по данным большинства зарубежных авторов составляет 1-2%.

Отдаленные результаты операции зависят от точности дооперационного стадирования. Окончательный ответ по распространенности опухоли дает послеоперационное гистологическое исследование удаленного препарата (рТ).

В кооперированных исследованиях было показано, что 10 и 15-летняя выживаемость после радикальной простатэктомии соответственно составляет 75 и 60%.

Лучевая терапия клинически локализованного рака предстательной железы применяется у пациентов с противопоказаниями для хирургического лечения. Накоплен значительный опыт по применению дистанционной лучевой терапии у пациентов с локальными формами заболевания.

Современные технологии дозиметрии и топометрии позволяют подвести в течение 6-7 недель суммарную очаговую дозу 70-75 Гр на область предстательной железы. Получение 3-мерного изображения предстательной железы позволяет избежать значительного повреждения соседних органов и тканей.

Наибольшее число специалистов используют методику 4-польного облучения и разовую очаговую дозу 2-2,5 Гр.

Наиболее общими осложнениями лучевой терапии являются ректиты и циститы, которые поддаются медикаментозному лечению. Помимо клинических критериев оценки эффективности лучевого лечения необходим мониторинг ПСА.

В отличии от хирургического лечения, снижение ПСА до нормального уровня может происходить в течение 12-24 месяцев.

Накопленный опыт показывает, что 5-летняя общая выживаемость после дистанционной лучевой терапии составляет 85-90%.

Брахитерапия получила активное развитие в последнее десятилетие. Метод основан на введении под ультразвуковым контролем через промежность радиоактивных источников J125 или Ра103 в очаги поражения предстательной железы. В зарубежных клиниках метод используется в амбулаторных условиях.

Этот вид лечения применяется как в монотерапии, так и в комбинации с дистанционной лучевой терапией. Различия между J125 и Ра103 связаны с их физическими характеристиками периода полураспада и высвобождением энергии. Период полураспада J125 60 дней и высвобождение энергии 8-10 сGy в час, Ра103 – 17 дней и высвобождение энергии 20-24 сGy.

Источники с Ра103 чаще используются у больных с низкодифференцированным и недифференцированным раком предстательной железы. Критерии отбора для брахитерапии такие же, как для радикальной простатэктомии, т.е. опухоль должна быть ограничена капсулой предстательной железы. При чреспромежностной имплантации лимитирующим фактором является объем предстательной железы.

Как правило, он не должен превышать 60 см3. В настоящее время предложено введение радиоактивных источников через клетчатку ишиоректальной области. При таком подходе возможно лечение пациентов с объемом железы до 130 см3. В результате проведения брахитерапии удается добиться контроля и нормализации уровня ПСА в течение 5 лет у 80-95%.

Последующие наблюдения должны продемонстрировать отдаленные результаты и эффективность метода по сравнению с дистанционной лучевой терапией и радикальной простатэктомией.

Активное наблюдение или мониторинг за пациентами раком предстательной железы. Метод предусматривает лишь динамическое наблюдение за пациентами и основанием для этого являются следующие положения:

1) большинство пациентов раком предстательной железы – пожилые люди, у которых имеются серьезные сопутствующие заболевания;

2) в ряде случаев рак предстательной железы прогрессирует очень медленно и не вызывает никакой симптоматики у больного. Очень часто в пожилом возрасте пациенты умирают от сопутствующих заболеваний, а не от рака предстательной железы;

Активное наблюдение целесообразно у пожилых пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми, обменными, неврологическими и другими заболеваниями, где ожидаемая продолжительность жизни невелика.

В процессе наблюдения больному проводится мониторинг ПСА и регулярное обследование.

В случае прогрессирования заболевания тактика лечения определяется индивидуально, в зависимости от состояния больного и клинической картины.

Лечение местнораспространенного рака предстательной железы.

Лучевая терапия является методом выбора у пациентов в стадии Т3N0М0. Методика ее проведения аналогична таковой у пациентов с локализованным раком предстательной железы.

Имеется много сторонников проведения дистанционной лучевой терапии расширенным полем с захватом предстательной железы и регионарных лимфоузлов в дозе до 50 Гр с последующим уменьшением размеров поля и облучением только предстательной железы.

Суммарная очаговая доза на предстательную железу при этом составляет 70-72 Гр. Внедрение 3-мерной конформной лучевой терапии позволяет повысить эффективность лучевой терапии и уменьшить число лучевых повреждений.

В результате проведения лучевой терапии ремиссия заболевания в течение 5, 10 и 15 лет достигнута у 88, 76 и 66% больных соответственно. Общая выживаемость в эти же сроки наблюдения соответственно составила 77%, 49% и 32%.

Комбинация лучевой терапии и гормональной терапии. Исследования последних лет показали преимущества использования неоадъювантной гормонотерапии с лучевой терапией.

Лучевая терапевтическая онкологическая группа (RTOG) провела кооперированное исследование и сравнила результаты лучевой терапии и комбинации лучевой терапии и гормонотерапии у больных раком предстательной железы в стадии Т3-Т4.

Через 5 лет прогрессирование у больных после лучевой терапии возникло в 71% случаев, а в группе, где проведено комбинированное лечение, только у 46% пациентов. Аналогичные результаты получены в других кооперированных исследованиях, что подтверждает эффективность комбинированной терапии у больных местнораспространенным раком предстательной железы.

Радикальная простатэктомия. Целесообразность выполнения этой операции в стадии Т3 является предметом дискуссии.

Это связано с тем, что значительно снижается радикализм операции, велика вероятность локального рецидива заболевания, и у 20-30% больных выявляются метастазы в регионарных лимфоузлах после выполнения срочного гистологического исследования.

Как правило, у 60-80% больных после операции требуется проведение адъювантной лучевой терапии, гормонотерапии или их комбинации.

Неоадъювантная гормонотерапия с использованием аналогов LHRH и антиандрогенов проводится до радикальной операции с целью уменьшения объема опухоли и повышения радикализма операции. В ряде кооперированных исследований было продемонстрировано преимущество такого вида лечения по сравнению с радикальной простатэктомией.

Лечение метастатического рака предстательной железы.

В 1941 году Huggins и Hodges предложили выполнение билатеральной орхиэктомии у больных метастатическим раком предстательной железы. Несмотря на то, что прошло более 50 лет после внедрения этого вмешательства, эта операция осталась «золотым» стандартом в лечении больных распространенным раком.

Все эти годы проводились многочисленные исследования по разработке методов медикаментозной кастрации. Сердечно-сосудистые осложнения эстрогенотерапии значительно снизили частоту их применения и привели к открытию нового класса препаратов – антиандрогенов. Антиандрогены различаются по своему строению и механизму действия и делятся на две группы – нестероидные и стероидные.

К нестероидным антиандрогенам относятся флютамид, анандрон, касодекс, а к стероидным – андрокур и мегестрола ацетат. Разработка и внедрение агонистов LHRH гормонов (Бусерелин, Золадекс, Декапептил и др.) позволило заменить билатеральную орхиэктомию химической кастрацией вышеуказанными препаратами.

Механизм их действия связан с блокадой рецепторов на уровне опухолевой клетки-мишени, что в последующем тормозит конверсию тестостерона в дегидротестостерон.

Предложенный в 1983 году Labrie и соавт. метод максимальной блокады андрогенов (МАБ) вселил оптимизм и позволил повысить выживаемость больных метастатическим раком.

Комбинация аналогов LHRH гормонов (орхиэктомия) и антиандрогенов является основным методом лечения больных распространенным раком предстательной железы. Последующие исследования показали, что результаты лечения с применением МАБ зависят от факторов прогноза течения заболевания.

Большинство исследователей также склоняются к раннему гормональному лечению по сравнению с отсроченным в случае выявления метастатического процесса.

Учитывая гетерогенность опухоли предстательной железы, наличие гормононечувствительных клонов клеток, в ряде исследований доказана целесообразность сочетанного применения максимальной блокады андрогенов и химиотерапии у больных распространенным раком предстательной железы.

Несмотря на то, что идет поиск новых подходов, максимальная блокада андрогенов остается основным методом лечения больных распространенным раком предстательной железы.

Таким образом, выбор тактики лечения больных раком предстательной железы зависит от стадии заболевания и состояния больного. Только при локализованных формах этого заболевания возможно радикальное лечение. При местнораспространенном и распространенном раке предстательной железы комбинированное лечение позволяет увеличить продолжительность и повысить качество жизни больного.

Источник: https://rosoncoweb.ru/library/congress/ru/02/26.php

Кабинет Врача online
Добавить комментарий