Острый и хронический медиастинит: симптомы, диагностика, лечение

Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и пульмонология (520) 2014 (тематический номер)

Острый и хронический медиастинит: симптомы, диагностика, лечение

на с. 27-30

Медиастинит — это воспалительный процесс в клетчатке средостения с острым или хроническим течением [1–3, 6, 7]. Медиастинит является угрожающим для жизни состоянием и в случае поздней диагностики сопровождается высокой летальностью, что связано с быстрым прогрессированием заболевания.

Развитие острого медиастинита характеризуется болью за грудиной, высокой лихорадкой, ознобами, тахикардией, тяжелой интоксикацией [5]. При хроническом медиастините на первый план выходят симптомы компрессии органов средостения [1–3].

При переднем медиастините боль локализуется за грудиной, при заднем — в надчревной области или межлопаточном пространстве. Перфорация полых органов средостения сопровождается подкожной эмфиземой в области шеи.

Диагностика медиастинита проводится с учетом данных рентгенологического обследования (могут выявляться расширение тени шеи и средостения, эмфизема средостения, пневмоторакс, гидроторакс, уровень жидкости в средостении, пищеводные свищи) и медиастиноскопии [4].

Лечебная тактика требует устранения причины воспаления и при необходимости проведения медиастинотомии с адекватным дренированием гнойного очага [8].

Туберкулезный медиастинит, как правило, развивается вторично, связан со специфическим воспалением лимфатических желез средостения и перикардитом, хронического характера течения [2, 3]. Чаще отмечается поражение клетчатки переднего и среднего отделов средостения.

Вокруг пораженных туберкулезом лимфатических желез возникает неспецифический периаденит с последующим развитием рубцовой соединительной ткани, которая в зависимости от локализации может вызывать сдавление органов и анатомических образований средостения. Клиническая картина обусловлена тяжестью и течением туберкулезного процесса и характером медиастинита (острый или хронический).

Синдром сдавления органов и анатомических образований средостения проявляется развитием соответствующих клинических признаков [1–3].

Мы представляем клинический случай развития и динамики течения острого заднего медиастинита у больной с рецидивом туберкулеза легких.

Клинический случай

Больная К., 24 года. Из анамнеза: впервые туберкулез легких выявлен полтора года назад (диссеминированный туберкулез верхних долей легких, деструкция (–), микобактерии туберкулеза — МБТ (–), М–, К+).

Получала лечение в условиях стационара противотуберкулезного диспансера по схеме категории 1. В результате лечения отмечалась положительная клинико–рентгенологическая динамика, и по окончании основного курса лечения была переведена в категорию 5.

1 с остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких. Из анамнеза жизни: образование 5 классов.

7 месяцев назад больная с жалобами на фебрильную температуру тела и боль в левой половине грудной клетки обратилась к участковому фтизиатру. Проведено дообследование.

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости (РГ ОГП) в верхних долях легких выявлены многочисленные полиморфные очаговые мелкофокусные тени, в том числе с нечеткими контурами, в синусе левого легкого небольшое количество жидкости, корни структурны.

В мокроте МБТ не обнаружены. Направлена на консультацию и дообследование в областной противотуберкулезный диспансер.

В областной противотуберкулезный диспансер больная прибыла только через 2,5 недели. При этом уже отмечались жалобы на периодический кашель с мокротой слизистого характера, одышку при физической нагрузке, боль в левой половине грудной клетки, фебрильную температуру тела, потерю в весе на 6 кг.

Общее состояние средней степени тяжести. Вес — 44 кг. В общем анализе крови: анемия, повышение тромбоцитов до 912 г/л, увеличение СОЭ до 80 мм/ч, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анизоцитоз (++), пойкилоцитоз (++). В мокроте МБТ не обнаружены, проведен посев мокроты на питательные среды.

На РГ ОГП отмечалась отрицательная рентгенологическая динамика за счет увеличения патологических теней в верхних долях, появления жидкости в плевральной полости слева, расширения тени сердца.

Справа в проекции мягких тканей шеи определяется образование 3,5 × 3,0 см с бугристыми наружными контурами (лимфоузлы?).

Больная госпитализирована в стационар противотуберкулезного диспансера для получения специфического лечения по поводу рецидива диссеминированного туберкулеза верхних долей легких (фаза инфильтрации), деструкция (–), МБТ (–).

На протяжении 2 месяцев стационарного лечения у больной отмечался выраженный интоксикационный синдром с высокой лихорадкой, а через месяц от начала лечения появились жалобы на интенсивные боли в межлопаточной области, не связанные с дыхательными движениями, постоянного характера, купирующиеся инъекциями неспецифических противовоспалительных средств. Проведено рентгенологическое исследование. Так, на РГ ОГП отмечалась отрицательная рентгенологическая динамика за счет нарастания очаговой инфильтрации в среднем легочном поле справа. В верхней доле слева очаги с нечеткими контурами. Рентгенологическая картина острого медиастинита — медиальная плевра оттеснена, ближе к правому контуру. В средостении, больше справа, газ и уровень жидкости. В левой плевральной полости увеличилось количество жидкости. В проекции междолевой щели слева снижение воздушности (реакция междолевой плевры?). Образование, определяемое в области щели справа, не дифференцируется.

Дополнительно больной проведена компьютерная томография ОГП, на которой отмечались следующие изменения: множественные разнокалиберные полиморфные очами, хаотично расположенные по всем легочным полям. На верхушках с двух сторон в структуре некоторых очагов виден просвет бронхов и содержатся включения извести.

Апикально отмечаются участки тяжистости легочной ткани к плевре. Справа по задней поверхности грудной клетки между листками утолщенной плевры определяется наличие полостей размером 41 × 72 мм.

Слева отмечается наличие подобных полостей, одна из которых (50 × 30 мм) содержит уровень жидкости, остальные заполнены содержимым плотностью 8–9 ед. с размерами 46 × 76 и 30 × 52 мм.

В зоне сканирования с двух сторон с двух сторон между ножками диафрагмы отмечается наличие нескольких разнокалиберных подобных образований с толстыми стенками и уровнем жидкости. Наиболее крупное образование размером 76 × 83 мм располагается в брюшной полости кпереди от правой почки, вблизи от желудка, оттесняя последний.

Создается впечатление, что данное образование исходит из диафрагмы. В клетчатке верхнего средостения паравазально паратрахеально отмечается наличие единичных лимфоузлов размером 5–6 мм. В средостении патологических образований не обнаружено. Заключение: диссеминированный туберкулез легких, плевро-перитонеальный полисерозит.

Через 3 месяца стационарного лечения в анализе мокроты (культурально) обнаружены МБТ, которые были устойчивы ко всем препаратам первого ряда (изониазид, пиразинамид, этамбутол, рифампицин, стрептомицин).

В результате чего больная переведена в категорию 4 (мультирезистентный туберкулез) с назначением соответствующего лечения с учетом данных теста медикаментозной чувствительности.

Через 2 месяца лечения по категории 4 у больной отмечалась положительная клинико-рентгенологическая динамика: исчезли симптомы интоксикации и боль в межлопаточной области, на РГ ОГП — рассасывание очаговой инфильтрации, исчезли признаки медиастинита.

Выводы

Таким образом, в представленном клиническом случае у больной туберкулезом легких наблюдалось развитие острого заднего медиастинита с выраженным интоксикационным синдромом с высокой лихорадкой, болью в грудной клетке.

На проявления заднего медиастинита указывали жалобы: интенсивные боли в межлопаточной области, не связанные с дыхательными движениями, постоянного характера; симптомы сдавления непарной и полунепарной вен — появление выпота в плевре; перфорация полого органа средостения, что сопровождалось подкожной эмфиземой в области шеи слева и припухлостью над ключицей. После получения данных об устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам и соответственной коррекции лечения у больной через 2 месяца начала отмечаться положительная клинико-рентгенологическая динамика: исчезли симптомы интоксикации и боль в межлопаточной области, рентгенологически — рассасывание очаговой инфильтрации, исчезли признаки медиастинита.

Список литературы

1. Прелатов В. Медиастинит / В. Прелатов, В. Агапов, С. Слесаренко. — М.: ИД «Медпрактика-М», 2005. — 200 с.

2. Махнев А.В. Медиастинит: Метод. пособие / А.В. Махнев, Т.В. Полховская. — Тюмень, 2001. — 26 с.

3. Слесаренко С.С. Медиастинит / С.С. Слесаренко, В.В. Агапов, В.А. Прелатов. — М.: ИД «Медпрактика-М», 2005. — 199 с.

4. Абакумов М.М. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике медиастинита / М.М. Абакумов, Т.Г. Бармина, А.И. Ишмухаметов // Хирургия. — 2002. — № 7. — С. 9–12.

5. Ерюхин И.А., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике / И.А. Ерюхин, Б.В. Шашков. — СПб.: Логос, 1995. — 304 с.

6. Randjelovic T. Mediastinitis-diagnosis and therahy / T. Randjelovic, D. Stamenkovic // Acta Chir. Iugosl. — 2001. — Vol. 48. — № 3. — P. 55–59.

7. Verkkala K. Mediastinal infection following open-heart surgery. Treatment with retrosternal irrigation / K. Verkkala, A. Jarvinen // J. Thorac.Cardiovasc. surg. — 1986. — Vol. 20. — № 3. — P. 203–208.

8. Mason R. Pneumomediastinum and Mediastinitis / R. Mason, V.C. Broaddus, J.F. Murray, J.A. Nadel // Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. — Philadelphia: WB Saunders, 2005. — P. 2039–2068.   

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/39497

Медиастинит

Острый и хронический медиастинит: симптомы, диагностика, лечение

Медиастинит – асептический или микробный воспалительный процесс в клетчатке средо-стения с острым либо хроническим течением. Развитие острого медиастинита характеризуется болью за грудиной, лихорадкой, ознобами, тахикардией, тяжелой эндогенной интоксикацией.

При хроническом медиастините на первый план выходят симптомы компрессии органов средостения (кашель, одышка, дисфагия). Диагностика медиастинита проводится с учетом данных рентгеновского обследования, КТ, УЗИ, эзофагоскопии, бронхоскопии, медиастиноскопии.

Лечебная тактика при медиастините – активная, требует устранения причины воспаления и проведения медиастинотомии с адекватным дренированием гнойного очага. Вызывается чаще гнойной неспецифической инфекцией.

Возникает как первично (травма органов средостения), так и вторично (осложнение различных гнойных процессов в организме).

Симптомы и течение:

Отличают заболевание тяжесть течения, сложность ранней диагностики и большая летальность.

Различают 3 формы медиастенитов:

  • острый негнойный;
  • острый гнойный;
  • хронический.

Для острых форм типичны загрудинные боли, одышка, ознобы, лихорадка. Особенно тяжело протекают гнойные медиастениты, при которых загрудинные боли резко выражены и постоянны.

Характерной особенностью является внезапное острое начало с бурным проявлением различных симптомов. Все признаки можно разделить на две группы: общие, вызванные интоксикацией, и симптомы, вызванные местным сдавлением органов, сосудов и нервов.

Наиболее оправданной следует считать активную хирургическую тактику, обязательную для гнойных форм заболевания.

Тяжесть течения хронических медиастенитов обусловлена развитием в соединительной ткани фиброзных рубцов, сдавливающих органы средостения. Лечение при хронических медиастенитах в основном консервативное: антибиотикотерапия, рентгенотерапия. Оперативное вмешательство показано в редких случаях при сильном сдавлении рубцами того или иного органа средостения.

Лечение

Базовыми принципами лечения медиастинита является назначение ранней массивной антибиотикотерапии, осуществление адекватного дренирования гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита.

В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, экстракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков.

В ситуациях острого гнойного и травматического медиастинита показана медиастинотомия и санация средостения. При верхнем переднем медиастините выполняется шейная медиастинотомия; нижнем переднем – внебрюшинная передняя медиастинотомия; при переднем разлитом используется комбинация над- и подгрудинного подходов.

Дренирование верхнего заднего медиастинита осуществляется шейным доступом; нижнего заднего – чрездиафрагмальным (внеплевральным) доступом; диффузного заднего – чрезплевральным доступом (боковая торакотомия).

При перфорации пищевода одномоментно с медиастинотомией выполняется гастростомия или эзофагостомия.

Для санации средостения осуществляют активную аспирацию, промывание средостения антисептиками, введение антибиотиков и протеолитических ферментов.

В ранние сроки (от 12 до 24 ч от момента развития медиастинита) производится ушивание дефектов в стенке бронхов или пищевода, дренирование плевральной полости и средостения. В более позд-нем периоде перфоративные отверстия не ушиваются.

При послеоперационных медиастинитах, встречающихся в кардиохирургии, производится резекция грудины, удаление некротических тканей, медиастинопластика лоскутами из больших грудных мышц, сальника или прямой мышцы живота.

При осумкованных гнойниках средостения прибегают к трансторакальной пункции и промыванию полости абсцесса либо вскрытию абсцесса и его ведению открытым способом. Необходимо устранение причин, вызывающих компрессию средостения и поддерживающих воспалительный процесс. При хронических медиастинитах специфической этиологии показано активное лечение сифилиса, туберкулеза, микозов.

Никакая информация, размещенная на этой или любой другой странице нашего сайта, не может служить заменой личного обращения к специалисту. Информация не должна использоваться для самолечения и приведена только для ознакомления.

Cайт поддерживается профессионалами фармации и медицины.

Источник: https://www.webapteka.ru/diseases/desc769.html

Диагностика и лечение медиастинита

Острый и хронический медиастинит: симптомы, диагностика, лечение

Медиастинит – воспалительный процесс в клетчатке средостения.  Заболеваемость первичными и вторичными гнойными медиастинитами на протяжении многих лет колеблется в диапазоне 0,15 – 0,6 на 100 000 человек в год и имеет тенденцию к медленному нарастанию.

В клинической практике с медиастинитом чаще всего встречаются врачи-стоматологи, общие и торакальные хирурги.

Как правило, доминирует нисходящий медиастинит, как осложнение одонтогенной  и орофарингеальной инфекции.

Инфекция попадает в средостение по клетчаточным пространствам, фасциальным футлярам или лимфогенным путем. По сути, процесс на шее и в средостении протекает по типу некротизирующего фасциита.

Классификация медиастинита:

По этиологии: первичный (травматический), вторичный (контактный, метастатический).

По распространенности процесса: ограниченный гнойный процесс (абсцесс средостения), диффузная инфильтрация (флегмона средостения).

По характеру экссудата: серозный, гнойный, гнилостный, анаэробный.

По локализации: верхний, нижний, передний, средний, задний, тотальный.

Чаще в клинической практике встречаются перфорации пищевода инородными телами при случайном или преднамеренном их проглатывании (куриные и рыбьи кости, булавки, металлические предметы и др.).

Подобные ситуации наблюдаются у детей, лиц пожилого возраста и пациентов, страдающих психическими заболеваниями.

Описаны случаи ятрогенного медиастинита, возникшие при дислокации назогастрального зонда с перфорацией пищевода, перфорации пищевода зондом Блэкмора или пищеводным УЗ-кардиографическим датчиком, центральным венозным катетером, при баллонной дилатации при ахалазии пищевода.

Обобщенно, причинами развития медиастинита могут быть:

  • эрозии и опухоли пищевода
  • воздействие инородных тел
  • постановка назогастрального зонда или зонда для питания
  • спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве)
  • травма грудной клетки и живота
  • нисходящая некротизирующая инфекция, как осложнение гнойно-воспалительных заболеваний головы и шеи
  • нисходящая некротизирующая инфекция после операций на голове и шее, магистральных сосудах и позвоночнике
  • инфекция легких и плевры
  • трахеобронхиальная перфорация (при закрытой или проникающей травме, проведении интубации трахеи и бронхоскопии)

Основными клиническими признаками нисходящего некротизирующего медиастинита являются гипертермия (100%), дисфагия (80%), диспное (80%), боли за грудиной (60%), ортопное (40%), тахикардия (20%).

Несвоевременная постановка диагноза является одной из основных причин высокой летальности при медиастините.

Помимо общеклинических, в диагностический алгоритм при медиастините обязательно следует включать лабораторные и ряд параклинических тестов.

Визуализация медиастинита возможна с помощью ряда неинвазивных и инвазивных методов, основные из которых – это полипозиционная рентгенография и компьютерная томография.

Своевременная диагностика медиастинита базируется на интенсивном динамическом рентгеновском исследовании, однако наиболее подробную информацию о распространенности процесса дает компьютерная томография, исследование пищевода с контрастированием, фибробронхоскопия, фиброэзофагоскопия. Компьютерная томография наиболее информативна для выявления уровней жидкости и газа в средостении.

Единственным радикальным методом лечения при выявлении медиастинита является оперативное вмешательство.

Базовые принципы лечения острого медиастинита:

  • адекватное дренирование инфекционных очагов
  • адекватная антибактериальная терапия
  • радикальное устранение причины развития медиастинита

Наилучший прогноз лечения связан с ранней диагностикой процесса. Основными причинами высокой летальности (более 60%) являются несвоевременная постановка диагноза и неадекватное дренирование средостения при выполнении первичного оперативного вмешательства.

В зависимости от локализации медиастинита используются шейный, трансторакальный и трансабдоминальный доступы, а также комбинированные доступы. Операция должна быть максимально радикальной, целью которой является ликвидация источника инфицирования, тщательная санация и дренирование средостения и плевральных полостей.

Одним из путей снижения травматичности оперативных вмешательств при одновременном сохранении их эффективности, является внедрение в хирургию средостения  малоинвазивных  технологий. В настоящее время активно применяются малоинвазивное вскрытие и дренирование медиастинита шейным доступом с проведением видеоассистированной медиастиноскопии, либо видеоторакоскопической санацией средостения.

Уменьшение травматичности операции достигается также современными методами повышения адекватности дренирования гнойных очагов в средостении и плевральной полости, как вакуум-аспирационное дренирование.

Применение вакуум-аспирационных технологий сопровождается снижением отека тканей, уменьшением количества колоний возбудителей, снижением летальности и длительности госпитализации по сравнению с традиционными методами широкого дренирования средостения.

Тамбовская областная клиническая больница имени В.Д.

Бабенко является единственным учреждением области, в котором оказывается хирургическая помощь пациентам с медиастинитами,  с применением видоэндоскопических технологий и с использованием современного медицинского оборудования. Оперативные вмешательства проводятся квалифицированными специалистами, прошедшими обучение в ведущих клиниках страны.

Источник: https://tob.tmbreg.ru/info/hiryrg/1676.html

Кабинет Врача online
Добавить комментарий