Перелом основания черепа: факторы риска, клиническая картина, первая помощь, методы лечения и прогноз

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ): лечение и реабилитация

Перелом основания черепа: факторы риска, клиническая картина, первая помощь, методы лечения и прогноз
Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) различной тяжести по статистике являются наиболее распространенными среди всех видов травматических повреждений. Узнать стоимость реабилитации… Пройти реабилитацию после черепно-мозговой травмы возможно в кредит. Посмотреть условия…

Недолеченная черепно-мозговая травма впоследствии может привести к постоянным головным болям и сбоям внутричерепного давления.

Где можно пройти курс восстановления после ЧМТ? Чтобы избежать осложнений после ЧМТ и восстановить все функции организма, рекомендуется в обязательном порядке проходить реабилитационные процедуры.

Как проходит реабилитация? Сколько стоит реабилитация? Как ускорить восстановление здоровья после спортивной травмы и вернуться к полноценным тренировкам? Узнать…

Риск неотъемлемый спутник нашей жизни. Зачастую, мы даже не осознаем его.

Мало кто во время поездки на автомобиле думает о возможном ДТП, в разгар работы – о беспрекословном соблюдении техники безопасности, во время занятий спортом – о травмах. Одними из самых распространенных травм являются повреждения головы, причем немалый процент пострадавших составляют именно спортсмены, получившие черепно-мозговую травму во время соревнований или даже на тренировках.

Классификация ЧМТ

Казалось бы, крепкий череп – надежная защита для самого важного органа человека. Но, тем не менее, черепно-мозговые травмы являются самым распространенным видом повреждений, причем подвержены им, в основном, люди до 50 лет.

Черепно-мозговая травма, или ЧМТ, – это механические повреждения мягких тканей головы, непосредственно черепной коробки и лицевых костей, а также мозговых тканей. Существует несколько классификаций черепно-мозговых повреждений в зависимости от их характера.

Так, по степени тяжести разделяют легкие , средние и тяжелые травмы .

При тяжелых ЧМТ у больного наблюдают потерю сознания (вплоть до комы) на срок более часа, а при легких – пострадавший может пребывать в сознании все время.

Также классифицируют открытые , закрытые и проникающие черепно-мозговые травмы. Для первых характерно наличие раны, при которой обнажена кость или апоневроз; для вторых – наличие или отсутствие повреждений кожного покрова при сохранности апоневроза и кости; при третьих –нарушена герметичность черепа и повреждена твердая мозговая оболочка.

Открытые и закрытые травмы имеют различные клинические формы:

  • Сотрясение головного мозга. Самая легкая из травм, симптомы которой обычно перестают быть заметны через несколько дней. Все повреждения мозга в данном случае обратимы.
  • Сдавление головного мозга. Может быть вызвано тяжелым ушибом или отеком мозга, а также обломками костей при переломе.
  • Ушиб головного мозга, при котором происходит поражение и некротизация определенного участка мозговой ткани. В зависимости от величины очага поражения и глубины потери сознания выделяют три степени ушиба мозга: легкую, среднюю и тяжелую.
  • Аксональные повреждения – вид травмы, при котором излишне резкие движения головы (например, при падении или после удара) вызывают разрыв аксонов. Впоследствии микроскопические кровоизлияния в мозге могут привести к коме.
  • Внутричерепное (в том числе и внутримозговое) кровоизлияние. Одна из наиболее серьезных патологий, вызывающая повреждение нервной ткани и смещение структур мозга.

Каждая из форм может сопровождаться трещинами или переломом костей черепа и/или переломами костей лицевого скелета.

Статистика ЧМТ
Согласно статистике зафиксированных случаев, больше всего повреждений головы возникает из-за бытовых травм (60%), затем идут травмы при ДТП (30%), и 10% приходится на спортивные травмы.

Последствия черепно-мозговых травм

Черепно-мозговые повреждения – одна из самых распространенных причин инвалидизации и летальных исходов в общей травматологии (до 40% от общего количества). Но последствия травмы не всегда можно предсказать: иногда, казалось бы, легкое сотрясение может привести к печальному исходу, а обширные проникающие травмы закончиться выздоровлением пациента.

Однако в большинстве случаев и тяжелые, и легкие травмы имеют неприятные последствия, причем как ранние (наступающие сразу), так и отложенные (посттравматический синдром). К ранним относятся:

  • кома;
  • постоянное головокружение;
  • кровоизлияния;
  • гематомы;
  • расстройства сна;
  • развитие инфекционных заболеваний.

Отдаленные последствия черепно-мозговой травмы наблюдаются в течение длительного времени. Это могут быть:

  • нарушения сна, речи, памяти;
  • быстрая утомляемость;
  • различные расстройства психики;
  • хроническая головная боль;
  • депрессия.

Степень тяжести последствий зависит не только от характера и сложности травмы, но и от возраста пострадавшего, а также оперативности оказанной помощи.

Признаки травмы головного мозга

Своевременное диагностирование позволяет вовремя оказать необходимую медицинскую помощь и не допустить развития тяжелых последствий травмы и осложнений. Для этого нужно обращать внимание на признаки наличия ЧМТ и даже при подозрениях на них незамедлительно вызывать неотложную бригаду скорой помощи.

Симптомы травм черепа и головного мозга:

  • потеря сознания (даже кратковременная – на несколько секунд);
  • головокружение и головная боль различного характера (острая или ноющая);
  • тошнота, рвота;
  • шум или звон в ушах, кратковременная потеря слуха, нарушения речи;
  • кровотечение или выделение бесцветной жидкости из носа и ушей (признак тяжелой черепно-мозговой травмы);
  • амнезия, помутнение сознания: галлюцинации, бред, неадекватное поведение (агрессивное или чересчур апатичное);
  • кратковременная или продолжающаяся слепота (частичная или полная);
  • проявление гематом на лице, за ушами, на шее;
  • искривление лица (при переломах основания черепа).

При наличии любого из признаков черепно-мозговой травмы или их комплекса необходимо, как уже было сказано, доставить пострадавшего в больницу, где ему окажут необходимую помощь.

Лечение ЧМТ

Лечение травм головного мозга протекает в два этапа: оказание первой помощи (доврачебной или врачебной) и последующее наблюдение больного в клинике, а затем в стационаре. Первичные меры позволят избежать развития вторичных повреждений и предупредить гипоксию мозга и внутричерепную гипертензию.

При поступлении пострадавшего в больницу проводят диагностику (рентгенографию или томографию) для определения характера и степени повреждений.

По результатам обследования разрабатывают курс лечения: в тяжелых случаях нейрохирургическое вмешательство, при отсутствии необходимости операции – консервативные меры.

Безоперационное лечение включает фармакологические методы (введение блокаторов кальциевых каналов, ноотропов, кортикостероидов и т.д.)

В целом, курс лечения всегда разрабатывают индивидуально, с учетом всех факторов: возраста и общего состояния пациента, характера травмы, наличия сопутствующих повреждений и заболеваний. Длительность лечения в стационаре составляет от 10 дней (при ушибах и легких сотрясениях) до нескольких месяцев (при черепно-мозговых травмах тяжелой степени).

Реабилитация после травм головы

Период реабилитации после ЧМТ не менее важен, чем этап интенсивного лечения, так как именно восстановительный курс позволяет избежать осложнений после травмы и повторных повреждений головного мозга.

Также во время реабилитационного периода пациент восстанавливает утерянные во время болезни функции организма (речь, моторику, память), проводится ряд мероприятий для стабилизации психоэмоционального состояния пострадавшего, подготавливающих его к возвращению к полноценной жизни в семье и обществе.

После выписки из стационара многие пациенты не считают нужным проходить дополнительный курс восстановительного лечения в санатории или специализированной клинике, полагая, что дома можно обеспечить все необходимые для реабилитации условия.

Однако более целесообразно все же провести какое-то время в профильном центре, под наблюдением специалистов: неврологов, физио- и эрготерапевтов, психологов.

Таким образом, больной сможет не только более эффективно восстановить когнитивные навыки и мобильность, но и пройти необходимую социализацию, адаптацию к новым для него условиям жизни. Особенно это касается пациентов, перенесших тяжелые травмы головного мозга.

Черепно-мозговые травмы очень опасны для здоровья человека, их последствия, особенно при неправильной диагностике или лечении могут привести к инвалидности или смерти человека.

Поэтому очень важно оказать пострадавшему своевременную первую помощь, провести тщательное диагностирование и разработать верный курс медицинских мероприятий.

Больной, в свою очередь, должен не только пройти стационарное лечение, но и реабилитацию.

В нашей стране до последнего времени уделяли мало внимания необходимости восстановительного лечения после различных травм и болезней, даже таких серьезных, как повреждения головного мозга, инсульты, переломы шейки бедра и т.д. Поэтому клиник, которые занимаются реабилитацией пациентов после таких заболеваний, немного и в основном они частные.

Одним из самых известных центров, на который мы рекомендуем обратить внимание, является реабилитационная клиника «Три сестры». Здесь пациенты в санаторных условиях проходят курс постстационарного лечения после ЧМТ под наблюдением квалифицированных врачей и медицинского персонала.

В центре постоянно работает нейропсихолог, который помогает пострадавшим от травмы головного мозга вернуть все утраченные навыки и скорректировать психические процессы.

Здесь созданы все условия для быстрого и комфортного восстановления физического и эмоционального здоровья: лечебные процедуры перемежаются с прогулками на свежем воздухе и развлекательными мероприятиями, участие в которых принимают как аниматоры, так и психологи с пациентами.

Повара ресторана «Три сестры» готовят исключительно полезные и вкусные блюда, учитывая рекомендованную каждому пациенту диету, причем пообедать можно вместе с гостями – центр открыт для близких и друзей своих клиентов.

Лицензия Министерства здравоохранения Московской области № ЛО-50-01-009095 от 12 октября 2017 г.

Источник: https://www.eg.ru/digest/cherepno-mozgovaja-travma.html

Перелом основания черепа: факторы риска, клиническая картина, первая помощь, методы лечения и прогноз

Перелом основания черепа: факторы риска, клиническая картина, первая помощь, методы лечения и прогноз

Перелом основания черепа считается тяжелой черепно–мозговой травмой. Происходит разрушение одной или сразу нескольких его костей: затылочной, височной, клиновидной или решетчатой. Основание черепа имеет переднюю, среднюю и заднюю ямки. Повреждение каждой из них характеризуется своеобразной симптоматикой.

Виды и характерные симптомы травмы черепа

Основная опасность такого перелома заключается в том, что пострадавшему грозит смерть. Это происходит в результате тяжелого повреждения головного мозга. Причинами перелома является падение с высоты, сильный удар по голове, ДТП.

Классификация

Классификация подобной травмы обширна. Перелом черепа может быть открытым или закрытым, со смещением и без него, поперечным, косым или продольным. Такое повреждение подразделяется на следующие виды:

  1. Вдавленный. Кости черепной коробки вдавливаются и затрагивают мозговую оболочку. Подобное повреждение имеет тяжелые последствия.
  2. Оскольчатый. Основание черепа раскалывается на множество осколков, способных поразить не только твердую оболочку мозга, но и мозговое вещество и сосуды. Такой перелом сопровождается образованием гематом и ушибов. Нередко происходит размозжение мозга. В некоторых случаях подобная травма несовместима с жизнью.
  3. Дырчатый. Это травма характеризуется образованием пробоины в черепе и возникает при огнестрельных ранениях. Такое поражение является смертельным, поскольку происходит сквозное проникновение пули.
  4. Линейный. Костные линии и части черепа не смещаются. Такой вид травмы не нуждается в неотложных мерах, поскольку является наиболее легким по степени тяжести. При линейном переломе чаще ломается теменная кость.

По месту локализации может быть перелом:

  • средней черепной ямки;
  • пирамиды височной кости;
  • передней черепной ямки;
  • затылочного отверстия;
  • задней черепной ямки.

Перелом костей черепа также подразделяется на прямой и непрямой. Первый есть результат прямого удара по голове, при котором кости черепа прогибаются внутрь. При этом в первую очередь ломается внутренняя пластинка кости. Непрямой перелом черепа характеризуется пригибанием костей наружу. Линейный перелом затылочной кости является следствием удара предметом, имеющим большую площадь.

https://www.youtube.com/watch?v=aunWzLRE5l8

Проявления этой травмы напрямую зависят от того, какая часть черепа была повреждена. Характерным признаком перелома черепа и повреждения головного мозга считается симптом очков — синяки вокруг глаз. Степень тяжести травмы также имеет существенное значение. В случае перелома черепа могут наблюдаться следующие общие симптомы:

  • потеря сознания;
  • тошнота и рвота;
  • кровотечение из ушей, рта и носа;
  • нарушение памяти;
  • головокружение;
  • повышение внутричерепного давления;
  • замедление пульса;
  • неравномерное расширение зрачков;
  • светобоязнь;
  • паралич конечностей;
  • выход ликвора.

Через некоторое время после получения травмы вокруг глаз могут появиться кровоподтеки и кровоизлияния за ушами. Выделяют и локальные симптомы перелома. При повреждении височной части или черепной ямки происходит паралич лицевого нерва, наблюдаются вестибулярные нарушения и изменения слуха и вкуса. Из носа и ушей может вытекать спинномозговая жидкость с примесью крови.

Первая помощь пострадавшему

Перелом костей основания черепа считается травмой, требующей принятия экстренных мер. Поэтому сразу следует вызвать скорую помощь.

Если пострадавший находится в удовлетворительном состоянии, и сознание при этом не нарушено, то в первую очередь его необходимо уложить спиной на жесткую поверхность без подушки, наложить стерильную антисептическую повязку на место раны.

Если бригада скорой помощи задерживается, то допускается прикладывание на рану холода и прием пострадавшим обезболивающего (Димедрол или Анальгин). Другие препараты давать нельзя.

Если же человек находится в бессознательном состоянии, то необходимы следующие действия:

  1. Уложить пострадавшего спиной на жесткую поверхность и немного повернуть набок, зафиксировав в таком положении.
  2. Голову травмированного повернуть набок.
  3. Освободить пострадавшего от стягивающей одежды, снять посторонние предметы с головы.
  4. Проверить, дышит ли человек, если нет, сделать искусственное дыхание.

Диагностика

При поступлении в медицинское учреждение пациента с черепно-мозговой травмой врач должен исключить или подтвердить перелом костей основания черепа. Для этого выясняются обстоятельства, при которых произошла травма, оценивается общее состояние человека и проводится неврологическое обследование. Оно заключается в оценке чувствительности, рефлексов и мышечного тонуса.

Проверяют зрачки: реакцию на свет, их ширину и равномерность. Необходимо проверить частоту сердечного пульса. Черепно-мозговая травма характеризуется брадикардией (сокращение ЧСС менее 60 ударов в минуту). В обязательном порядке выполняется рентгенограмма и томография черепа.

В ряде случаев диагностика может затрудняться тяжелым состоянием больного, когда невозможно провести некоторые виды обследования. Поэтому в таких случаях клиническая картина является единственным основанием для постановки диагноза.

Лечебные мероприятия

Перелом костей основания черепа в основном нуждается в оперативном вмешательстве. Но иногда лечение ограничивается мерами консервативной терапии. Такой подход лечения означает, что отсутствуют тяжелые поражения, и прогноз для пострадавшего благоприятен. Все решает врач в индивидуальном порядке на основании результатов обследования.

Консервативная терапия

Главным показанием к консервативному лечению считается легкая или средняя травма. Пациенту прописывается строгий постельный режим. При этом его голова должна располагаться выше уровня туловища. Это необходимо для уменьшения выделения мозговой жидкости, если имеются трещины, из которых она может выходить.

Больной нуждается в регидратации. Нужно уменьшить объем жидкости в организме, чтобы предотвратить отек головного мозга. С этой целью назначаются мочегонные препараты Верошпирон, Фуросемид, Диакарб, Трифас.

Для лечения и профилактики осложнений проводят санацию слуховых проходов и ротовой полости, назначают системные антибактериальные препараты. Если случилось гнойное осложнение, то одновременно с пероральным приемом, противомикробные лекарственные средства вводятся в спинномозговой канал (Полимиксин, Левометицин, Мономицин, Канамицин).

Хирургическое лечение

Показаниями для проведения операции при переломе черепа являются следующие состояния:

  • повреждение головного мозга;
  • многооскольчатый перелом костей свода черепа;
  • масштабные гнойные осложнения;
  • сдавливание головного мозга;
  • невозможность остановить выход ликвора.

Все эти состояния угрожают жизни больного. В ходе операции проводится трепанация черепа и устраняются повреждения: удаляют гной, осколки, сгустки крови. Для остановки кровотечения в черепе делают несколько отверстий.

Реабилитационный период

Восстановительный период после такой травмы длительный, утраченные или нарушенные функции не всегда полностью восстанавливаются. Множественные сложные повреждения оставляют след на всю жизнь в виде неврологических нарушений.

Успешность реабилитации зависит и от того, насколько соблюдались рекомендации врача. Процесс сращения костей может длиться от 1 года до 3 лет.

Комплекс реабилитационных мероприятий включает в себя:

  • лечебную физкультуру;
  • массаж;
  • физиотерапию;
  • занятия на тренажерах.

Такая комплексная реабилитация позволит устранить остаточные симптомы травмы, улучшить общее состояние. После перенесенной травмы пострадавший должен наблюдаться у невропатолога.

Возможные последствия

Последствия перелома во многом зависят от степени тяжести полученной травмы и сопутствующих осложнений. Они могут быть как прямыми, так и отдаленными по времени. Прямые происходят сразу во время травмы. К их числу относятся:

  1. Внутримозговая гематома. Небольшое скопление крови способно рассосаться самостоятельно. При больших размерах кровяного сгустка сдавливаются ткани мозга.
  2. Повреждение тканей мозга чревато потерей зрения или слуха, а также не исключаются нарушения дыхания.
  3. Гнойное инфицирование. Патогенные микроорганизмы провоцируют воспаление мозговых оболочек, энцефалит и абсцессы.

Редко когда перелом костей основания черепа проходит бесследно. Травма чревата нарушением речи, зрения и слуха, утратой способности к самообслуживанию, развитием впоследствии болезни Альцгеймера.

Отдаленные последствия отличаются от прямых тем, что возникают спустя некоторое время после получения травмы. Они могут проявиться как через месяц, так и через 5 лет. Это обусловлено недостаточным восстановлением поврежденных тканей мозга и формированием рубцов в месте разлома, которые впоследствии сдавливают сосуды и нервы в головном мозге. Наиболее частые отдаленные последствия:

  • эпилепсия;
  • энцефалопатия;
  • паралич;
  • парез;
  • мозговая гипертензия;
  • инсульт;
  • психические расстройства.

Что касается прогноза жизни для пострадавшего, то выживаемость зависит от степени тяжести перелома и скорости оказания медицинской помощи. При единичных трещинах и отсутствии признаков смещения и гнойных осложнений перспектива благоприятная. Вторичное инфицирование провоцирует в будущем эпилептические припадки, развитие частых головных болей, энцефалопатии, повышается риск инсульта.

Если перелом сопровождался массивной кровопотерей, то не исключается летальный исход в скором времени после травмы. Иногда тяжелая травма приводит к коме, что имеет неблагоприятный исход. У таких больных чаще всего нарушается умственная деятельность, а жизненно важные функции частично утрачиваются, и пострадавший остается инвалидом.

Своевременно оказанная квалифицированная помощь поможет по возможности избежать тяжелых последствий для больного.

Перелом основания черепа: выживаемость, последствия 

Мозг человека не может самостоятельно регенерироваться. Несмотря на достижения современной медицины в области клонирования, воссоздать копию мозга человека пока не удается.

При отсутствии смещения и бактериальных осложнений, обычно, прогнозируют положительный исход.

Основная опасность:

  1. Септические инфекции, вызывающие менингит и энцефалит, грозят развитием энцефалопатии и других функциональных расстройств нервной системы. Бесконечные головные боли, вызывающие эпилептические припадки, и неконтролируемое изменение артериального давления относят к частым проявлениям посттравматических осложнений.
  2. Большую опасность представляют объемные кровотечения, вызванные полученной травмой. Нередко они становятся причиной комы или летального исхода. Кома может стать предвестником смерти. Незначительные кровопотери также могут быть опасными из-за образования внутримозговых гематом и энцефалопатии. Не следует исключать инвалидность, степень которой зависит от тяжести полученных повреждений.
  3. Особые опасения вызывает повреждение мозга у детей. Еще неокрепший детский организм тяжелее переносит подобные травмы, увеличивая процент летального исхода.

Своевременное обращение за медицинской помощью и адекватное лечение увеличивают шансы благоприятного исхода.

Госпитализация в отделение стационара — обязательная процедура, требующая молниеносного принятия решения. В случае, когда состояние пострадавшего удовлетворительное и присутствуют небольшие повреждения наружного кожного покрова головы, достаточно уложить его на ровную поверхность и наложить повязку, пропитанную любым антисептиком.

При отсутствии сознания пострадавшему следует повернуть голову набок, а туловище уложить в полуоборота. Это предотвратит аспирацию рвотными массами. Может понадобиться искусственное дыхание и введение сердечных препаратов (кордиамин или сульфокамфокаин в дозе 2 мл).

Одежду, стягивающую тело, нужно снять. Удаление очков и зубных протезов также обязательная процедура, требующая аккуратности (повреждение челюстей — довольно распространенное явление в данной ситуации).

Источник: https://storm24.media/news/141272

Менингит

Перелом основания черепа: факторы риска, клиническая картина, первая помощь, методы лечения и прогноз

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Воспаление, вызванное проникновением микробов в спинномозговую жидкость (СМЖ), захватывающее паутинную и мягкую оболочки, а также субарахноидальное пространство.

Без лечения процесс распространяется на ткань головного мозга (менингоэнцефалит).

Заражение происходит чаще всего через кровь; бактериальные и грибковые инфекции могут также распространяться по смежным участкамлокально, как вследствие травмы костей черепа и оболочек, а также как осложнение хронического среднего отита. наверх

1. Этиологический фактор

1) вирусный менингит (т. н.

асептический) — наиболее часто: энтеровирусы, вирус эпидемического воспаления слюнных желез (паротита), флавивирусы (среди прочих, вирус клещевого энцефалита (КЭ) [Европа и Азия], вирус Западного Нила [Африка, Северная и Центральная Америка, Европа], вирус японского энцефалита [Азия], вирус энцефалита Сент-Луис [Северная Америка]), вирус простого герпеса (ВПГ), вирус варицелла зостер (ВВЗ); редко вирус Эпштейна-Барр (ЭБВ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6), аденовирусы (у больных с нарушениями клеточного иммунитета), ВИЧ, вирус лимфоцитарного хориоменингита (ВЛХМ, англ. Lymphocytic Choriomeningitis Virus, LCMV);

2) бактериальный гнойный менингит — у взрослых чаще всего (по порядку): Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae тип b (Hib; редко у взрослых, у детей с введением вакцинации также становится реже) и Listeria monocytogenes; реже, при особых обстоятельствах (→Факторы риска): грамотрицательные энтеробактерии, стрептококки группы В и А (Streptococcus pyogenes) также Staphylococcus aureus и Staphyloloccus epidermidis; у новорожденных преобладают инфекции, вызванные E. coli, Streptococcus agalactiae, L. monocytogenes и другие грамотрицательные энтеробактерии; у младенцев и у детей 5 лет — N. meningitidis и S. pneumoniae;

3) бактериальные негнойные менингиты: кислотоустойчивые микобактерии, чаще из группы Mycobacterium tuberculosis (туберкулезные менингиты); спирохеты из рода Borrelia (нейроборрелиоз →разд. 18.6.1) или Leptospira (лептоспироз), Listeria monocytogenes (часто как гнойный), Treponema pallidum (сифилис ЦНС), Francisella tularensis (туляремия), бациллы рода Brucella (бруцеллез);

4) грибковые менингиты (негнойные или гнойные): Candida (наиболее часто C. albicans), Cryptococcus neoformans, Aspergillus.

2. Источник инфекции и путь распространения: зависят от этиологического фактора; резервуар — чаще всего люди (больные или носители), реже дикие и домашние животные (напр. L.

monocytogenes, Borrelia), в том числе птицы (Cryptococcus neoformans, вирус Западного Нила) или внешняя среда (грибы плесени); путь заражения — в зависимости от возбудителя воздушно-капельный путь, через непосредственный контакт, насекомые (комары, клещи — флавивирусы [напр. КВМ], Borrelia spp.

), пищеварительный тракт, реже другое (напр. L. monocytogenes вследствие употребления загрязненного молока и молочных продуктов, недоваренных сосисок и мяса птицы, салаты салатов или морепродуктов).

3.

Эпидемиология: вирусные менингиты — 3–5 случаев/100 000/год; бактериальные гнойные — ≈3/100 000/год; туберкулезные — несколько десятков заболеваний в год; другие очень редко. Факторы риска: пребывание в закрытых учреждениях (интернат, казармы, общежития) → N.

 meningitidis, вирусы (энтеровирусы, корь, эпидемический паротит); пользование общественных бань и бассейнов → энтеровирусы; возраст >60 лет → S. pneumoniae, L. monocytogenes; синусит, острый или хронический гнойный средний отит или мастоидит → S. pneumoniae, Hib; алкоголизм → S. pneumoniae, L.

 monocytogenes, туберкулез; наркомания → туберкулез; клеточные иммунодефициты (в том числе ВИЧ инфекция, иммуносупрессивная терапия — особенно после трансплантации органов или кортикостероидная терапия, лечение злокачественных опухолей), сахарный диабет, гемодиализ, цирроз печени, кахексия при онкологической патологии и других, беременность → L.

 monocytogenes, туберкулез, грибы; перелом основания черепа с разрывом соединений костей передней части черепа и твердой мозговой оболочки с последующим истечением ликвора → S. pneumoniae, Hib, β-гемолитические стрептококки группы А; проникающие ранения головы → S. aureus, S.

 epidermidis, аэробные грамотрицательные бактерии, в том числе Pseudomonas aeruginosa; дефициты компонентов комплемента → N. meningitidis (менингит бывает у членов семьи или рецидивирует), Moraxella, Acinetobacter; нейтропения 39 °C, светобоязнь;

4) другие симптомы менингита и энцефалита — психомоторное возбуждение и нарушение сознания (до комы включительно), локальные или общие эпилептиформные приступы (судороги), спастические парезы или другие симптомы поражения пирамидальных путей, парезы или параличи черепно-мозговых нервов (особенно при туберкулезном менингите; чаще VI, III, IV и VII), симптомы повреждения ствола головного мозга и мозжечка (в частности, в активной стадии воспаления, вызванного L. monocytogenes);

5) другие сопутствующие симптомы — герпес на губах или на коже лица; петехии и экхимозы на коже, чаще на конечностях (свидетельствует о менингококковом менингите); симптомы ОРДС, ДВС, шока и полиорганной недостаточности.

2. Естественное течение: динамика течения и тяжести симптомов зависит от этиологии, но клиническая картина не позволяет точно определить причину. Результаты общего анализа СМЖ →разд. 27.

2 подтверждают наличие менингита и помогают предварительно определить его причину (этиологическую группу).

При бактериальном гнойном менингите внезапное начало и быстрое прогрессирование; состояние больного, как правило, тяжелое, в течение нескольких часов наступает угроза жизни. Вирусный менингит, как правило, протекает легче. При бактериальном негнойном менингите (напр.

туберкулезном) и грибковом менингите начало неспецифическое, течение подострое или хроническое. При нелеченых или неверно леченых случаях воспаление распространяется на мозг → появляются нарушения сознания и очаговые симптомы (воспаление головного мозга).

ДИАГНОСТИКА наверх

Алгоритм действий

При подозрении на менингит → стабилизация общего состояния больного и забор крови на посев → необходимо определить наличие противопоказаний к люмбальной пункции (→разд. 24.

13); если нет → необходимо выполнить люмбальную пункцию и получить СМЖ для общего анализа и микробиологического исследования → необходимо начать соответствующее эмпирическое лечение и уточнить терапию после получения результатов микробиологических исследований (в том числе посева) и/или спинномозговой жидкости крови и оценки антибиотикограммы.

В случае подозрения на гнойный менингит промежуток времени от первого контакта больного с медицинским работником и до начала антибиотикотерапии не должен превышать 3 ч (1 ч от момента приема больного в отделение), в случае вероятной менингококковой этиологии — 30 мин.

Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ СМЖ: интерпретация результата →разд. 27.2; давление СМЖ обычно повышено (>200 мм H2O), чаще всего при гнойном менингите. При кандидозе клеточный состав гнойный или лимфоцитарный, концентрация белка увеличена, уровень глюкозы умеренно снижен.

При криптококкозе результат анализа может быть нормальным, однако обычно лимфоцитарный клеточный состав, концентрация белка повышена, а уровень глюкозы снижен.

При аспергиллезе в 50 % случаев результат анализа нормальный, а в остальных чаще всего — нехарактерные изменения.

2. Микробиологические исследования

1) СМЖ: нативный препарат отцентрифугированного осадка, окрашенного по Граму — предварительная идентификация бактерий или грибов; окраска тушью Индия — предварительная идентификация C. neoformans. Тесты латекс агглютинации (результат в течение 15 мин) — обнаружение антигенов Hib и S. pneumoniae, N. meningitidis, C.

neoformans; особенно информативны у больных уже леченных антибиотиками или при отрицательном результате исследования с окрашиванием препарата по Граму или посева. Определение антигенов (галактоманнанового в случае аспергиллеза и маннанового в случае кандидоза) — положительный результат имеет диагностическое значение.

Посев на бактерии и грибы — позволяет окончательно установить этиологию менингита и определить чувствительность к лекарствам выделенных микроорганизмов; при бактериальной инфекции результат обычно в течение 48 часов (за исключением туберкулеза); при грибковой инфекции часто необходимы повторные исследование, прежде чем будет установлен рост грибов. ПЦР (бактерии, вирусы ДНК, грибы) или ОТ-ПЦР (вирусы РНК) — позволяет определить этиологию в случае отрицательного посева (напр. у больных, леченных антибиотиками перед забором СМЖ); основной метод диагностики вирусных менингитов. Серологическое исследование — определение специфических IgM (возможно также IgG) методом ELISA; помогает при диагностике некоторых вирусных менингитов и нейроборелиоза.

2) посев крови (бактерии, грибы) — необходимо выполнить у всех пациентов с подозрением на менингит до начала лечения антибиотиками (чувствительность 60–90 %);

3) мазок из зева и прямой кишки — при подозрении на энтеровирусную инфекцию — выделение вирусов в культуре клеток.

3.

КТ или МРТ головы: не являются обязательными для диагностики изолированного менингита (могут вызвать подозрение на наличие туберкулезного менингита), помогают исключить отек или опухоль головного мозга перед выполнением люмбальной пункции, также обнаружить ранние и поздние осложнения менингита у больных со стойкими неврологическими симптомами (напр. с очаговыми, с нарушениями сознания), положительным результатом контрольных посевов СМЖ или рецидивирующим менингитом. Исследования выполняют до и после введения контраста. МРТ может выявить редкое осложнение гнойного менингита — тромбофлебит сагиттального синуса.

4. В случае подозрения на туберкулезную этиологию поиск первичного очага + микробиологическая диагностика туберкулеза. Туберкулиновый тест не помогает в диагностике туберкулеза ЦНС (у >60 % больных тест отрицательный).

Дифференциальная диагностика

1) субарахноидальное кровоизлияние;

2) локальная инфекции ЦНС (абсцесс или эмпиема), опухоль головного мозга;

3) раздражение мозговых оболочек при неинфекционном процессе или инфекции вне-ЦНС (могут быть симптомы повышенного внутричерепного давления, всегда без изменений в СМЖ);

4) менингит при новообразовании – в результате метастазов рака в оболочки или их вовлечение в лимфопролиферативный процесс (изменения в СМЖ чаще напоминают бактериальные негнойные менингиты; диагноз определяет обнаружение опухолевых клеток при цитологическом исследовании СМЖ и обнаружение первичной опухоли);

5) медикаменты — НПВП (особенно при лечении ревматоидного артрита или других системных заболеваний соединительной ткани), ко-тримоксазол, карбамазепин, цитозинарабинозид, внутривенные препараты иммуноглобулинов; клиническая картина напоминает асептический менингит;

6) системные заболевания соединительной ткани (в том числе системный васкулит) — картина напоминает асептический менингит

ЛЕЧЕНИЕ наверх

В острой фазе болезни — в отделении интенсивной терапии (лучше в учреждении, имеющем опыт в диагностике и лечении инфекций ЦНС).

Этиотропная терапия бактериального менингита

Антибактериальное лечение следует начать немедленно после забора материала для микробиологического исследования. Непосредственный препарат СМЖ и результат латекс-тестов могут помочь в раннем выборе целевой антибиотикотерапии.

Эмпирическая терапия уточняется после получения результатов посева.

Если клиническая картина и результаты проведенного исследования СМЖ свидетельствуют о туберкулезном менингите → начинают эмпирическое лечение туберкулеза ЦНС и ожидают бактериологическое подтверждение диагноза.

1. Эмпирическая антибиотикотерапия

1) взрослый больной в возрасте

Источник: https://empendium.com/ru/chapter/B33.II.18.6.1.

Кабинет Врача online
Добавить комментарий