Рефлюкс-эзофагит – чем лечить: обзор надежных препаратов и медикаментозной терапии

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика

Рефлюкс-эзофагит – чем лечить: обзор надежных препаратов и медикаментозной терапии

catad_tema Изжога и ГЭРБ – статьи

в журнале:
Фарматека »» №7, 2003

А. В. Калинин
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

РЕФЕРАТ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к частым заболеваниям. Еще сравнительно недавно ГЭРБ представлялась практическим врачам безобидным заболеванием с характерным симптомом – изжогой.

В последнее десятилетие к ГЭРБ находится в зоне повышенного внимания в связи с отчетливой тенденцией к увеличению частоты тяжелых рефлюкс-эзо-фагитов и учащением рака дистальных отделов пищевода на фоне «пищевода Баррета». Установленная связь с ГЭРБ легочных заболеваний, в частности, бронхиальной астмы, позволяет по-новому подойти к их лечению.

Принятие новой классификация рефлюкс-эзофагита способствовало унифициации эндоскопических, заключений. Внедрение суточной рН-метрии позволило диагностировать заболевание еще на эндоскопически негативной стадии.

Широкое использование в клинической практике новых лекарственных препаратов (блокаторы Н2-рецепторов, ИПП, прокинетики) существенно расширило возможности лечения ГЭРБ, в т.ч. и при ее тяжелом течении. В качестве перспективного средства лечения и профилактики ГЭРБ рассматривается чистый S-изомер омепразола – эзомепразол (Нексиум).

В последнее десятилетие гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) привлекает к себе повышенное внимание, что связано со следующими обстоятельствами. В развитых странах мира наблюдается отчетливая тенденция к увеличению частоты ГЭРБ. Среди взрослого населения Европы и США изжога – кардинальный симптом ГЭРБ – встречается у 20-40%.

Значение ГЭРБ определяется не только ее распространенностью, но и утяжелением течения. За последние десять лет в 2-3 раза чаще стали наблюдаться тяжелые рефлюкс-эзофагиты (РЭ). У 10-20% больных РЭ развивается патологическое состояние, описываемое как «пищевод Баррета» (ПБ) и являющееся предраковым заболеванием.

Установлено также, что ГЭРБ занимает важное место в генезе ряда ЛОР и легочных заболеваний [1,4,5].

Существенный прогресс достигнут в диагностике и лечении ГЭРБ. Внедрение суточной рН-метрии позволило диагностировать заболевание еще на эндоскопически негативной стадии.

Широкое использование в клинической практике новых лекарственных препаратов (блокаторы Н2-ренепторов, ингибиторы протонной помпы -ИПП, прокинетики) существенно расширило возможности лечения даже тяжелых форм ГЭРБ.

Выработаны четкие показания к хирургическому лечению РЭ [2,3,6].

В то же время практические врачи и сами пациенты недооценивают значения этого заболевания.

Больные в большинстве случаев поздно обращаются к врачу за медицинской помощью и даже при выраженных симптомах лечатся самостоятельно.

Врачи, в свою очередь, плохо осведомлены о данном заболевании, недооценивают его последствия, нерационально проводят терапию РЭ. Крайне редко диагностируется такое серьезное осложнение, как ПБ.

Определение понятия «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь»

Попытки определения понятия «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» сталкиваются со значительными трудностями:

  • у практически здоровых лиц наблюдаются забросы желудочного содержимого в пищевод;
  • достаточно продолжительное закисление дистального отдела пищевода может не сопровождаться клиническими симптомами и морфологическими признаками эзофагита;
  • нередко при выраженных симптомах ГЭРБ отсутствуют воспалительные изменения в пищеводе.

Как самостоятельная нозологическая единица ГЭРБ официально получила признание в материалах по диагностике и лечению этого заболевания, принятых в октябре 1997 г. на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г.Генвале (Бельгия).

Было предложено выделять эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную ГЭРБ. Последнее определение распространяется на те случаи, когда у пациента с проявлениями заболевания, отвечающего клиническим критериям ГЭРБ, отсутствуют повреждения слизистой пищевода.

Таким образом, ГЭРБ не синоним рефлюкс-эзофагита, понятие это более широкое и включает в себя как формы с повреждением слизистой оболочки пищевода, так и случаи (более 70%) с типичными симптомами ГЭРБ, при которых при эндоскопическом исследовании видимые изменения слизистой оболочки пищевода отсутствуют.

Термином ГЭРБ большинство клиницистов и исследователей обозначают хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия).

Эпидемиология

Истинная распространенность ГЭРБ мало изучена. Это связано с большой вариабельностью клинических проявлений — от эпизодически возникающих изжог, при которых больные редко обращаются к врачу, до ярких признаков осложненного РЭ, требующего госпитального лечения [2-4,6].

Как уже отмечалось, среди взрослого населения Европы и США изжога, кардинальный симптом ГЭРБ, встречается у 20-40% популяции, однако только 2% лечатся по поводу РЭ. РЭ выявляется у 6-12% лиц, которым проводится эндоскопическое исследование.

Этиология и патогенез

ГЭРБ – многофакторное заболевание.

Принято выделять ряд предрасполагающих к его развитию факторов: стресс; работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, хиатальная грыжа, некоторые лекарственные средства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, B-адреноблокаторы и др.), факторы питания (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища).

Непосредственной причиной РЭ является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального (желчные кислоты, лизолецитин) содержимого со слизистой оболочкой пищевода.

Выделяют следующие причины, приводящие к развитию ГЭРБ:

  • недостаточность запирательного механизма кардии;
  • рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод;
  • снижение пищеводного клиренса;
  • уменьшение резистентности слизистой оболочки пищевода.

Недостаточность запирательного механизма кардии.

Поскольку давление в желудке выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен был бы быть явлением постоянным.

Однако благодаря запирательному механизму кардии он возникает редко, на короткое время (менее 5 мин), и вследствие этого не рассматривается как патология. Нормальные показатели рН в пищеводе – 5,5-7,0.

Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если общее число его эпизодов в течение суток превышает 50 или общее время снижения внут-рипищеводного рН

Источник: https://medi.ru/info/1121/

Рефлюкс-эзофагит – чем лечить: обзор надежных препаратов и медикаментозной терапии, правильное питание при заболевании на каждый день

Рефлюкс-эзофагит – чем лечить: обзор надежных препаратов и медикаментозной терапии

Как лечить рефлюкс эзофагит? Рефлюксная болезнь — заболевание непростое, поэтому пациентам нужно внимательно относиться к появлению симптомов данного заболевания и обязательно пройти обследование у специалиста.

Только комплексная терапия поможет избавиться от рефлюкс-эзофагита, поэтому каждому человеку, который страдает от этого заболевания, будет полезно знать, как эта болезнь должна правильно лечиться с помощью грамотного врача.

Итак, давайте приступим.

Существующие схемы лечения рефлюкс эзофагита лекарствами

Можно ли вылечить рефлюкс эзофагит навсегда? Можно, если если обратиться к грамотному доктору и получить современное лечение.

Врачи выделяют несколько эффективных и действенных схем лечения рефлюкс-эзофагита. Все они подбираются строго в индивидуальном порядке для каждого пациента после получения результатов обследования.

  1. Терапия одним лекарственным средством. При этом не учитываются симптомы рефлюкс эзофагита, степень поражения мягких тканей, а также осложнения. Это наименее эффективная схема лечения пациентов, которая может стать причиной ухудшения здоровья.
  2. Усиливающая терапия. Врачи назначают пациентам разные лекарственные средства, отличающиеся между собой степенью агрессивности. Больным нужно строго соблюдать диету и принимать антацидные препараты.
  3. Прием сильных блокаторов протонного насоса. Когда симптомы начинают исчезать, то пациентам назначаются прокинетики. Эта схема лечения подходит для больных, у которых диагностирован рефлюкс эзофагита тяжелой формы.

Рефлюкс эзофагит: схема лечения

Классическая схема терапии болезни делится на 4 этапа:

  1. Первая степень рефлюкс эзофагита. Пациенты должны длительное время принимать антациды и прокинетики (подробнее про прием антацидов).
  2. 2 степень воспалительного процесса. Больным необходимо придерживаться правильного питания и принимать блокаторы. Последние способствуют нормализации уровня кислотности.
  3. 3 степень воспалительного процесса тяжелой формы. Пациентам назначают употребление блокаторов рецепторов, ингибиторы и прокинетики.
  4. Последняя степень рефлюкс эзофагита сопровождается ярко-выраженными клиническими проявлениями. Лечение медикаментами не принесет положительного результата, поэтому больным выполняют оперативное вмешательство в сочетании с курсом поддерживающей терапии.

Как вылечить рефлюкс эзофагит навсегда? Длительность терапии зависит от степени поражения желудочно-кишечного тракта. Начальную стадию рефлюкс-эзофагита можно вылечить при помощи правильного и сбалансированного питания. Курс терапии рассчитывается для каждого пациента в индивидуальном порядке.

Чем лечить рефлюкс эзофагит

Если процесс переваривания пищи нарушен, то содержимое желудка при длительном нахождении в нем вызывает воспалительный процесс и раздражение стенок.

Пациенты ощущают тяжесть в кишечнике, ощущение переполненности желудка, тошноту и горечь во рту. После принятия пищи боль становится сильной и приобретает острую форму.

Существует несколько эффективных методик терапии рефлюкс эзофагита, которые назначаются только лечащим врачом после диагностики и изучения анамнеза пациента.

Медикаментозное лечение

Как избавиться от рефлюкс эзофагита? В зависимости от формы протекания болезни врачи назначают пациентам прием блокаторов протонного насоса или ингибиторы Н2-гистаминовых рецепторов.

Первая группа препаратов помогает нормализовать работу желез желудка и слизистой оболочки пищеварительной система.

Эти медикаменты назначаются пациентам и для дополнительной защиты стенок пищевода, двенадцатиперстной кишки и желудка.

При правильном применении блокаторов начинают быстрее восстанавливаться поврежденные участки слизистой оболочки. Препараты принимаются длительное время, а если у пациента диагностировали тяжелую форму рефлюкс-эзофагита, то им назначают двойную дозировку на начальном этапе лечения.

К наиболее эффективным лекарственным препаратам относят:

  • Эзомепразол;
  • Пантопразол;
  • Рабепразол;
  • Ранитидин;
  • Фамотидин;
  • Роксатидин.

Особенности антацидов

Эти вещества помогают быстрее и эффективно справиться с проявлениями изжоги. После применения антацидов их основные компоненты начинают действовать на организм уже спустя 15 минут. задача такой терапии заключается в уменьшении количества соляной кислоты, которая становится причиной жжения и болезненности в грудной клетке.

Наиболее эффективными лекарственными препаратами являются:

  • Ренни;
  • Маалокс;
  • Гастал;
  • Фосфалюгель;
  • и другие.

Альгинаты

Гевискон – это действенный и безопасный альгинат нового поколения.

После приема этого средства происходит нейтрализаций соляной кислоты, образуется дополнительный слой для защиты желудка и нормализуется функционирование желудочно-кишечного тракта.

Прокинетики

Основная задача прокинетиков заключается в улучшению моторной функции желудка, мышц и верхних отделов тонкого кишечника. Врачи рекомендуют своим пациентам применять Метоклопрамид и Домеридон. Эти лекарственные средства уменьшат длительность контакта пищевода с соляной кислотой.

Физиотерапевтические процедуры

Амплипульстерапия на протяжении длительного времени используется для лечения рефлюкс эзофагита.

Процедура проводится в физиотерапевтическом кабинете и направлена на снятие болевых ощущений, устранение очагов воспаления, улучшение моторики желудка и кровообращения.

Если у пациента сильная острая боль, то выполняют электрофорез с ганглиоблокирующими средствами. СВЧ-терапия показана больным, у которых вместе с рефклюкс эзофагитом диагностировали патологические нарушения в печени, язву желудка и двенадцатиперстной кишки.

Также к наиболее эффективным методикам физиотерапевтического лечения относят аппликации с сульфидной иловой грязью и электросон.

Лечебное питание и диета

Пациентам важно пересмотреть рацион и режим питания. Пища должна быть отварная, приготовленная на пару или тушенная с минимальным количеством масла. Важное условие – это дробное питание небольшими порциями. Пациентам запрещено лежать сразу же после приема пищи. Соблюдение такого правила помогает уменьшить интенсивность и количество приступов в ночное время.

Пациентам нельзя переедать, потому что при переполнении желудка происходит усиление заброса содержимого в пищевод.

Узнать больше о том, каким должно быть лечебное питание при данной болезни, вы можете в этой статье.

Операция при рефлюкс эзофагите

Хирургическое лечение рефлюкс эзофагита проводят в том случае, когда медикаментозная терапия не принесла положительного результата. Основная цель оперативного вмешательства – это полное прекращение заброса содержимого желудка в пищевод. Перед операцией пациентам проводят полное комплексное обследование, и только после этого выполняют фундопликацию.

Доступ к желудку бывает открытым или лапароскопическим. Во время проведения хирургического вмешательства днище желудка оборачивают вокруг пищевода, чтобы создать манжетку. Наименее травматический способ проведения операции – это лапароскопический, который имеет минимальное количество осложнений.

Лечение народными средствами

Лечение рефлюкс-эзофагита средствами народной медицины возможно только после консультации с лечащим врачом. Использовать сборы растительных компонентов можно только на начальной стадии развития болезни.

Сок алое является эффективным средством, которое обволакивает слизистую пищевода, уменьшает воспалительный процесс и контакт с пищей.

Отвар из семян льна действует на организм аналогично антацидам. После приема такого лекарственного средства снижается уровень кислотности в желудке, обволакивается и защищается пищевод.

Дыхательные упражнения при рефлюкс эзофагите

особенность такого лечения заключается в правильном дыхании. Данная методика бывает самостоятельной или используется в сочетании с физическими упражнениями.

Дыхательная гимнастика при рефлюкс эзофагите выполняется по следующей схеме:

  1. Пациенты принимают удобную для себя позу – сидя или стоя. Делается глубокий вдох и медленный выдох. Человек нужно задействовать мускулатуру брюшной полости. Оптимальное количество таких подходов – 4 раза.
  2. Делается спокойный вдох и быстрый выдох мышцами живота (до 10 подходов).
  3. Пациенты делают глубокий вдох, задерживают дыхание и сильно сжимают мышцы живота. Необходимо приложить все усилия и выдержать паузу до пяти секунд. После этого делается спокойный выдох.

Во время дыхательной гимнастики необходимо делать паузы, потому что у некоторых пациентов начинает кружиться голова. Важно не торопиться и делать упражнения последовательно. Сколько лечится рефлюкс эзофагит, столько времени и рекомендуется выполнять эти упражнения, а в большинстве случаев — еще дольше, чтобы обеспечить устойчивость результатов.

Гимнастика

Можно выделить следующие особенности гимнастических упражнений при рефлюкс-эзофагите:

  1. Гимнастика не помогает пациентам избавиться от мучительной изжоги. Во время выполнения упражнений ускоряется процесс выздоровления, уменьшаются периоды обострения и количество спазмов.
  2. Каждый пациент сможет подобрать для себя оптимальный комплекс гимнастических упражнений, которые окажут реальную помощь.
  3. Занятия не относятся к основной методике лечения, поэтому их необходимо совмещать с медикаментозной терапией.

Йога при рефлюкс эзофагите

Пациенты, у которых диагностировали рефлюкс-эзофагит, могут заниматься йогой. Такие упражнения приносят огромную пользу для организма и внутренних органов. Статичные позы или асаны позволят полностью активировать работу кровеносной системы, а также усилить мышечную массу тела.

Сочетать статичные позы можно с медленными движениями конечностей, которые помогут улучшить кровообращение в мышцах и внутренних органах. Такая уникальная методика обеспечивает пациентам максимально эффективный лечебный эффект.

Во время занятий йогой активируются все дыхательные центры, усиливается насыщение организма полезным кислородом, ускоряется обмен веществ, улучшается работа внутренних органов, а также прорабатываются абсолютно все группы мышц.

Спать на левом боку при ГЭРБ или нет?

Ученые, которые занимались изучением физиологических особенностей организма утверждают, что при рефлюкс эзофагите лучше всего спать на правом боку.

Это позволит минимизировать давление на желудок, кишечник и печень.

Для предотвращения заброса пищи из желудка в пищевод в ночное время пациентам рекомендуется спать на высокой подушке.

Схема лечения разных видов рефлюкс эзофагита

Существует несколько важных правил лечения разных форм болезни, которые могут отличаться друг от друга. Как долго лечится рефлюкс эзофагит в зависимости от этого?

Лечение рефлюкс эзофагита с пониженной кислотностью

В качестве основного лечения пациентам назначается прием таблеток с желудочной кислотой во время еду. Такая медикаментозная терапия помогает пище быстрее переместиться в кишечник.

Источник: https://glcgb.ru/hirurgiya/reflyuks-ezofagit-chem-lechit-obzor-nadezhnyh-preparatov-i-medikamentoznoj-terapii.html

Терапевтический архив №08 2018 – Современные достижения в диагностике и лечении рефрактерной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Рефлюкс-эзофагит – чем лечить: обзор надежных препаратов и медикаментозной терапии

 В.Т. Ивашкин1, И.В. Маев2, А.С. Трухманов1, Д.Е. Румянцева1 Номера страниц в выпуске:4-12 Для цитированияСкрыть список В.Т. Ивашкин1, И.В. Маев2, А.С. Трухманов1, Д.Е. Румянцева1. Современные достижения в диагностике и лечении рефрактерной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Терапевтический архив .

2018; 08: 4-12 Аннотация
Цель обзора – представить современные данные о причинах, методах диагностики и способах лечения рефрактерной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Рефрактерная ГЭРБ – это сохранение типичных симптомов заболевания и/или неполное заживление слизистой оболочки пищевода на фоне приема стандартной дозы ингибиторов протонной помпы (ИПП) 1 раз в день в течение 8 нед. Причины отсутствия ответа на проводимое лечения делятся на связанные с пациентом, связанные с терапией, а также не имеющие связи с ГЭРБ.

Диагностические подходы включают в себя проведение рентгенологического исследования пищевода и желудка, эзофагогастродуоденоскопии с биопсией, 24-часовой рН-импедансометрии, манометрии пищевода.

В зависимости от причин отсутствия ответа на проводимую терапию, лечение может включать изменение образа жизни, удвоение дозы ИПП, замену ИПП на другой, добавление Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов, прокинетиков, антацидов, альгинатов и адсорбентов. При неэффективности консервативного лечения возможно рассмотрение вопроса об альтернативных методах, таких как хирургическое лечение.

  Рефрактерное течение ГЭРБ представляет собой серьезную клиническую проблему. Отсутствие ответа на 8-недельную терапию ИПП требует проведения тщательной дифференциальной диагностики с применением дополнительных методов обследования. Выявление причин рефрактерности к проводимой терапии позволяет оптимизировать подходы к ее преодолению и выбирать оптимальную тактику лечения.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефрактерные симптомы, ингибиторы протонной помпы.

https://doi.org/10.26442/terarkh20189084-12

Modern achievements in the diagnosis and treatment of the refractory gastroesophageal reflux disease

V.T. Ivashkin1, I.V. Maev2, A.S. Trukhmanov1, D.E. Rumyantseva1 1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow, Russia;  2A.I.

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia Purpose of the review to present up-to-date data on the causes, methods of diagnosis and treatment of the refractory form of gastroesophageal reflux disease (GERD).

Refractory GERD is the preservation of typical symptoms of the disease and/or incomplete healing of the esophageal mucosa against the background of taking a standard dose of proton pump inhibitors (PPI) once a day for 8 weeks.

The reasons for the lack of response to the treatment are divided into related to the patient, related to therapy, and not related to GERD. Diagnostic approaches include x-ray examination of the esophagus and stomach, endoscopy with biopsy, 24-hour Impedance-pH monitoring, esophageal manometry.

Depending on the reasons for the lack of response to the therapy, treatment may include lifestyle changes, doubling the dose of PPI, replacing PPI with another, adding H2-receptor antagonists, prokinetics, antacids, alginates and adsorbents. If conservative treatment is ineffective, it is possible to consider alternative methods, such as surgical treatment.

Refractory GERD is a serious clinical problem. The absence of an answer to 8-week therapy with PPI requires a thorough differential diagnosis using additional examination methods. The identification of the causes of refractory to the therapy allows to optimize the approaches to its overcoming and to choose the optimal treatment.

Keywords: gastroesophageal reflux disease, refractory symptoms, proton pump inhibitors.

ГАМК – гамма-аминомасляная кислота ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы  ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДГЭР – дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИЛ – интерлейкин ИМТ – индекс массы тела ИПП – ингибиторы протонной помпы НКП – ночной кислотный прорыв НПС – нижний пищеводный сфинктер ПРНПС – преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера  ФНО-α – фактор некроза опухоли-α ЭоЭ – эозинофильный эзофагит TLR – Толл-подобные рецепторы Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) считается хроническим рецидивирующим заболеванием, которое развивается при нарушении моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризуется повторяющимися забросами в пищевод содержимого желудка, а в некоторых случаях – и двенадцатиперстной кишки, что приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода и появлению клинических симптомов [1, 2]. По своей распространенности ГЭРБ выходит на лидирующие позиции среди других заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и встречается у 20–40% населения. В России ГЭРБ страдают 18–46% взрослых, на Западе и в Северной Америке – 10–20%, в Южной Америке и Турции – 10%, в Восточной Азии – 8,7–33,1%, в Австралии – 11,6% [3]. Нельзя не отметить, что за последние 15 лет заболеваемость ГЭРБ в мире возросла и составляет 5 на 1000 населения в год [4]. Распространенность пищевода Баррета колеблется от 5 до 30%, в среднем составляя 8% среди лиц с эзофагитом [5]. Наличие пищевода Баррета повышает риск развития аденокарциномы пищевода, которая появляется на фоне прогрессирования диспластических изменений в метаплазированном по кишечному типу эпителии пищевода.  Несмотря на то что удалось достигнуть значительных успехов в диагностике и лечении заболевания, одной из нерешенных проблем остается рефрактерность к проводимой антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП). По данным публикаций, 40–50% пациентов с ГЭРБ частично или полностью не отвечают на стандартную дозу ИПП 1 раз в день в течение 8 нед [6, 7]. У 38% пациентов, принимавших ИПП, отмечаются остаточные проявления болезни, а 47% в целях контроля проявлений заболевания принимают дополнительные медикаментозные средства, чаще всего антациды [7].

Рефрактерность ГЭРБ, а именно – сохранение типичных симптомов заболевания и/или неполное заживление слизистой оболочки пищевода, не только значительно снижает качество жизни пациентов, но и ведет к развитию осложнений (эрозий, язв, пептической стриктуры, пищевода Баррета). 

Причины рефрактерного течения ГЭРБ

Существует много потенциальных причин рефрактерного течения ГЭРБ, которые условно можно разделить на связанные с пациентом и связанные с терапией, а также не имеющие связи с ГЭРБ (табл. 1). 

Недостаточная приверженность лечению и несоблюдение времени и кратности приема препарата. 

У пациентов, рефрактерных к терапии ИПП, в первую очередь необходимо оценивать приверженность лечению, поскольку регулярный прием лекарственных препаратов имеет важное значение для достижения максимальной эффективности. Причинами низкого комплаенса могут быть как отсутствие клинических симптомов, личные предпочтения больных, социально-экономический статус, так и недостаточная информированность пациента о своем заболевании и отсутствие указаний или неправильные указания врача относительно приема лекарственных препаратов. Исследование, проведенное N.T. Gunaratnam и соавт. [8], продемонстрировало, что только 46% пациентов принимают препарат в соответствии с предписанной инструкцией; 54% больных нарушали режим приема, из них 39% принимали ИПП более чем за 60 мин до еды, 30% – после еды, 28% – перед сном, 4% – по мере необходимости. Кроме того, многие пациенты прекращают прием препарата при купировании симптомов, и только 55% принимают стандартную дозу ИПП в течение рекомендованных 4 нед, в то время как 37% – в течение менее 12 дней [9, 10]. По данным W.D. Chey и соавт. [11], 36% врачей не дают своим пациентам никаких указаний или дают неверные указания относительно времени приема ИПП.  Учитывая, что оптимальное время назначения ИПП для достижения наибольшей концентрации препарата в крови в период максимальной стимуляции протонной помпы принятой пищей – за 30–60 мин до еды, для повышения комплаенса у пациентов следует отдавать предпочтение препаратам, фармакокинетика и фармакодинамика которых не зависят от времени приема пищи. Одним из таких ИПП является оригинальный рабепразол, на фармакокинетические параметры которого не влияют ни прием пищи, ни время суток [12]. 

Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. ГПОД является не только важным фактором развития ГЭРБ, но также может приводить к отсутствию у пациентов ответа на проводимую терапию ИПП.

ГПОД предрасполагает к усилению повреждающего действия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода в результате дисфункции нижнего пищеводного сфинктера (НПС), разрушению других компонентов антирефлюксного барьера, увеличению ПРНПС [13].

Кроме того, в сочетании с нарушением клиренса пищевода ГПОД повышает вероятность развития осложненной ГЭРБ. 

Ожирение. Доказано, что ожирение является одной из причин рефрактерности к проводимой терапии, так как оно способствует повышению внутрибрюшного давления, формированию ГПОД, увеличению числа ПРНПС, нарушению моторики и снижению тонуса НПС [14]. При повышении индекса массы тела (ИМТ) пропорционально снижается давление НПС, а также повышается индекс DeMeester, отражающий экспозицию кислоты в пищеводе в течение суток [15]. Также выявлена корреляция повышения массы тела и увеличения числа эпизодов рефлюкса по данным 24-часовой рН-метрии [16]. У пациентов с ИМТ >25 кг/м² число ПРНПС достоверно выше, чем у пациентов с ИМТ

Источник: https://con-med.ru/magazines/terapevticheskiy_arkhiv_/246632/246612/

Операция при рефлюкс-эзофагите: показания, преимущества, методы

Рефлюкс-эзофагит – чем лечить: обзор надежных препаратов и медикаментозной терапии

Операция, которую проводят при рефлюкс-эзофагите, называется фундопликацией.

Ранее оперативное лечение было связано со значительным риском, и потому использовалось для лечения рефлюкс-эзофагита очень ограниченно, лишь в тех случаях, когда обойтись без операции было невозможно.

Сейчас хирургические методы усовершенствовались, и оперативное вмешательство стало одним из основных методов лечения ГЭРБ, обеспечивающим быстрый и впечатляющий результат.

Что такое рефлюкс-эзофагит?

Знакомая практически всем не понаслышке изжога иногда оказывается не столь безобидной, как это принято считать. Это первый и основной симптом ГЭРБ – гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Между пищеводом и желудком находится так называемый кардиальный, или нижний пищеводный сфинктер – мышечное кольцо.

Его функция заключается в том, чтобы пища, попавшая из пищевода в желудок и обрабатываемая там агрессивным желудочным соком, не смогла проникнуть назад в пищевод – кардиальный сфинктер сжимается и блокирует соединение пищевода с желудком. Так происходит в норме.

При некоторых патологических состояниях кардиальный сфинктер теряет тонус, перестает справляться со своей функцией, не обеспечивая больше надежного препятствия желудочному содержимому, в результате чего оно забрасывается в пищевод. Такое состояние (заброс) называется рефлюксом.

Желудочный сок содержит агрессивные пищеварительные ферменты и соляную кислоту, которые, проникая в пищевод, повреждают его слизистую оболочку, что приводит к ее воспалению – развивается эзофагит. Когда это происходит длительно, возникает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, сокращенно ГЭРБ.

Это тяжелое заболевание, которое серьезно снижает качество жизни пациента, поскольку основным его симптомом является изжога, а позже и постоянная боль. Протекает оно в хронической форме, и при отсутствии лечения может привести даже к формированию злокачественной опухоли пищевода: ГЭРБ рассматривается как предраковое состояние. Вот почему так важно адекватное лечение рефлюкс-эзофагита – такое, как предлагает своим пациентам медицинской центр Меир.

Преимущества операции при рефлюкс-эзофагите

Целью операции при рефлюкс-эзофагите является укрепление кардиального сфинктера, повышение его тонуса, что позволит восстановить его однонаправленный характер.

Надо отметить, что операция – не единственный метод лечения рефлюкс-эзофагита. Поскольку к нему нередко приводят погрешности в питании и образе жизни (ношение неудобной одежды, малоподвижность и т. д.), одно из условий лечения – изменение образа жизни на более здоровый и диетотерапия.

На ранних стадиях заболевания этого может оказаться достаточно: нормализуется вес, на пищевод и его мышечное кольцо перестает оказываться избыточное давление, выделение желудочного сока нормализуется, и сфинктер восстанавливает свои функции полностью. На поздних стадиях, однако, этого может оказаться недостаточно.

В таком случае прибегают к медикаментозной терапии.

Фармакотерапия позволяет снять воспалительный процесс в пищеводе, вызванный хроническим рефлюксом, и тем самым устранить наиболее тягостные симптомы заболевания. Минусом такой терапии является то, что она действует именно на симптомы, т. е.

является симптоматической, но не устраняет главный повреждающий фактор – недостаточность нижнего пищеводного сфинктера. Однако в ряде случаев фармакотерапии в сочетании с оздоровлением образа жизни может оказаться достаточно, чтобы организм полностью восстановился.

Это происходит тогда, когда не произошло необратимых изменений в сфинктере и он способен восстановить тонус.

В тяжелых же случаях, когда консервативное лечение оказывается малорезультативным или же помогает лишь на короткий срок, возникают показания к проведению операции.

Преимуществом операции при рефлюкс-эзофагите является возможность решить проблему быстро и кардинально, устранив непосредственную причину заболевания.

В этом случае пациент избавляется от необходимости длительно, а то и пожизненно, принимать лекарственные препараты, которые, как известно, при всей своей эффективности полностью безопасными не являются.

Особенно важно это для лиц молодого возраста, которые после операции обретают способность вести активный образ жизни, ранее серьезно ограничивавшийся заболеванием.

Показания к операции при рефлюкс-эзофагите

Решение о выборе метода лечения рефлюкс-эзофагита принимает консилиум, куда входят лечащий врач (гастроэнтеролог), хирург, диетолог, реабилитолог и, возможно, другие специалисты в зависимости от наличия сопутствующей патологии.

Показанием к проведению операции при рефлюкс-эзофагите является тяжелое течение ГЭРБ, не поддающееся консервативному лечению. Если изменение образа жизни, диета и несколько курсов фармакотерапии не привели к положительному результату, показана операция.

Для того чтобы убедиться в несостоятельности консервативного лечения, проводят рН-мониторирование и измерение двигательной активности пищевода (должна быть сохранена).

Дополнительным показанием к оперативному лечению ГЭРБ является молодой и зрелый возраст пациента.

Подготовка к операции при рефлюкс-эзофагите

Операция при рефлюкс-ззофагите проводится планово, после того, как принято решение о ее проведении, начинается подготовка.

Она включает в себя следующие этапы:

  1. Медицинское обследование: анализы крови и мочи, УЗИ брюшной полости, флюорография, ЭКГ и другие исследования в зависимости от индивидуальных данных;
  2. Устранение очагов хронической инфекции – санация полости рта, лечение найденной во время медицинского осмотра сопутствующей патологии, особенно инфекционно-воспалительного характера;
  3. За неделю до операции необходимо отказаться от приема аспирина, препаратов зверобоя продырявленного и ряда других препаратов, если они принимались (оговаривается лечащим врачом);
  4. Накануне операции следует прекратить прием пищи;
  5. Очищение кишечника –  в день операции утром делают очистительную клизму, либо принимают накануне слабительное средство;
  6. В случае необходимости принять лекарственные препараты, назначенные хирургом.

Методы проведения операции при рефлюкс-эзофагите за границей

Операция при рефлюкс-эзофагите за границей проводится в двух вариантах – классическая полостная операция и лапароскопическая.

  • Классическая полостная фундопликация по Ниссену предполагает доступ к операционному полю через разрез передней брюшной стенке.
  • Лапароскопическая фундопликация – малоинвазивная операция, проводимая при помощи эндоскопа, который вводится в брюшную полость через два маленьких прокола. Этот метод является предпочтительным при проведении операции при рефлюкс-эзофагите в Израиле.

Проведение операции при рефлюкс-эзофагите в Израиле в МЦ «Меир»

Преимуществ проведения операции при рефлюкс-эзофагите в Израиле, в медицинском центре «Меир», несколько:

  1. Высокий уровень квалификации гастроэнтерологов и хирургов, институт гастроэнтерологии в «Меир» известен своими успехами далеко за пределами Израиля;
  2. Возможность проведения операции по наиболее передовым методикам, малоинвазивным способом, сокращающим время пребывания в клинике и практически не дающим осложнений;
  3. Высокая результативность – более 90% прооперированных пациентов отметили значительное улучшение состояния и практически вернулись к обычному, нормальному образу жизни;
  4. Умеренная стоимость – цены на лечение в Израиле вполне демократичны.

Организация лечения рефлюкс-эзофагита за рубежом

Если вы или кто-либо из ваших близких нуждается в проведении операции по поводу рефлюкс-эзофагита в одной из лучших израильских клиник – свяжитесь с медицинским специалистом при помощи онлайн-формы. Он будет рад оказать консультативную помощь, а если потребуется – организовать лечение.

Новый метод лечения рефлюксной болезни. Перейти >>

Источник: https://www.meir-health.ru/operatsiya-pri-ezofagite-refluksa-v-izraele.aspx

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ

МКБ 10: K21

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: KP402

URL

Профессиональные ассоциации

– Союз педиатров России

Ключевые слова

– Гастроэзофагеальный рефлюкс

– Рефлюкс-эзофагит

– Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

– Изжога

– Дисфагия

– Внутрипищеводная pH-метрия

– Манометрия пищевода.

Список сокращений

АР – антирефлюксная смесь

БДУ – без других указаний

ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДГР – дуоденогастрального рефлюкса

ИПП – ингибиторы протонной помпы

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПС – нижний пищеводный сфинктер

НЭРБ – неэрозивная рефлюксная болезнь

ПБ – пищевод Барретта

ПС – неперевариваемые полисахариды

СГПОД – скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопии

ХГД – хронического гастродуоденита

ЭКГ – электрокардиография

ЭРБ – эрозивная рефлюксная болезнь

Н2-ГБ – Н2-гистаминоблокаторы

Термины и определения

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений (Vakil N. et al., 2006).

1.2 Этиология и патогенез

ГЭРБ – многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).

ГЭР – непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, сопровождающееся поступлением в пищевод не свойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода.

Патогенез ГЭРБ можно представить в виде своеобразных “весов”, на одной чаше которых расположены факторы “агрессии” (гиперсекреция соляной кислоты; агрессивное воздействие лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока при дуодено-гастральном рефлюксе; некоторые лекарственные препараты и некоторые продукты питания), на другой – факторы “защиты” (антирефлюксная функция кардии; резистентность слизистой пищевода, эффективный клиренс, своевременная эвакуация желудочного содержимого). Превалирование факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при относительно спокойном уровне агрессивных факторов, или же сочетание агрессии с недостаточной защитой ведет к развитию ГЭРБ.

1.3 Эпидемиология

Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет от 8,7% до 17%. Распространенность ГЭРБ в детском возрасте неизвестна, что обусловлено как многообразием клинико-морфологических вариантов заболевания, так и отсутствием единого системного подхода к вопросам диагностики и лечения.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Гастроэзофагеальный рефлюкс (K21):

K21.0 – Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом;

K21.9 – Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

Пример формулировки диагноза:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II-B степени), среднетяжелая форма.

1.5 Классификация

В 2006 г., на Всемирном Конгрессе гастроэнтерологов в Монреале было предложено выделять 3 формы ГЭРБ:

– неэрозивную (НЭРБ), составляющую примерно 60% всех случаев заболевания;

– эрозивную (ЭРБ), составляющую около 35%;

– пищевод Барретта, на долю которого приходится 5% случаев ГЭРБ.

Общепринятой классификации ГЭРБ не существует. Российская рабочая классификация приводится ниже.

Рабочая классификация ГЭРБ у детей (Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2006)

I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):

– ГЭР без эзофагита,

– ГЭР с эзофагитом (I – IV степени),

– Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (A, B, C).

II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):

– ГЭР (I – II),

– Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД).

III. Внепищеводные проявления ГЭРБ:

– Бронхолегочные,

– Оториноларингологические,

– Кардиологические,

– Стоматологические.

IV. Осложнения ГЭРБ:

– Пищевод Барретта

– Стриктура пищевода

– Постгеморрагическая анемия

Эндоскопическая классификация эзофагита

Система эндоскопических признаков ГЭР у детей (по G.Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского).

Морфологические изменения

0 степень – отсутствие визуальных признаков воспаления слизистой оболочки пищевода.

I степень – умеренно выраженная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода.

II степень – то же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой.

III степень – то же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой.

IV степень – язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

Моторные нарушения

A. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1 – 2 см, снижение тонуса НПС.

B. Отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

C. То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.

Пример эндоскопического заключения:

Рефлюкс-эзофагит II-B степени.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Клинические проявления ГЭРБ разнообразны и многочисленны, чаще характеризуется:

– упорными рвотами;

– срыгиваниями;

– отрыжкой;

– икотой;

– утренним кашлем;

– чувство горечи во рту;

– изжогой;

– болями за грудиной;

– дисфагией;

– ночным храпом;

– приступами затрудненного дыхания;

– поражением зубной эмали.

Как правило, такие симптомы, как изжога, боли за грудиной, в области шеи и спины, наблюдаются уже при воспалительных изменениях слизистой оболочки пищевода, т.е. при рефлюкс-эзофагите.

Полезно выяснить, какие факторы усиливают или ослабляют симптомы рефлюкса: положение тела, особенности питания, прием лекарственных препаратов. Многие авторы подчеркивают, что рефлюкс-эзофагит является причиной возникновения болей, напоминающих стенокардию, но не связанных с заболеваниями сердца.

Для этого проявления рефлюкс-эзофагита характерно возникновение боли при горизонтальном положении тела и купирование болей приемом антацидов.

Принято выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы.

Эзофагеальные симптомы:

Изжога, являясь ключевой жалобой у взрослых пациентов с ГЭРБ, в детской практике может отсутствовать. К тому же, многие дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, даже ощущая изжогу как таковую, далеко не всегда могут ее охарактеризовать.

Регургитация – это пассивное движение желудочного содержимого через пищевод и далее в ротовую полость. Усугубляется в положении лежа или при наклоне туловища (вследствие повышения внутрибрюшного давления).

Симптом “мокрого пятна” – появление на подушке после сна пятна белесоватого цвета, ощущение повышенного количества жидкости во рту. Возникновение симптома обусловлено эзофагослюнным рефлексом. Наиболее часто этот симптом фиксируется у детей раннего возраста, у которых он обычно обусловлен гиперсаливацией.

Появление симптома “мокрого пятна” у детей школьного возраста почти однозначно указывает на серьезные моторные нарушения зоны эзофагогастрального перехода.

Отрыжка воздухом, кислым, горьким. Отрыжка воздухом после обильного приема пищи или газированных напитков считается физиологическим явлением. Горькая отрыжка характерна не столько для ГЭР, сколько для дуоденогастрального рефлюкса (ДГР). Отрыжка кислым нередко оценивается больными как изжога.

Периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия). Развивается вследствие раздражения регургитатом болевых рецепторов пищевода. У детей отмечается относительно редко, хотя во взрослой практике, по мнению ряда авторов, болевой синдром занимает второе место после изжоги.

Дисфагия – ощущение “кома” за грудиной. В основе этой жалобы лежит нарушение моторной функции пищевода. Нарушение моторики пищевода функционального генеза возможно при различных дискинезиях пищевода, а также в результате неврогенного спазма циркулярных мышц глотки или устья пищевода, например, у истероидных личностей.

Дети старшего возраста определяют дисфагию как ощущение задержки пищи за грудиной во время или после акта глотания. Некоторые дети, чтобы избавиться от дисфагии, помогают себе, делая частые глотательные движения, запивая пищу водой, сжимая грудную клетку, занимая во время глотания вынужденное положение, немного наклоняясь вперед.

Дисфагия, возникающая после приема любой пищи, более характерна для эзофагита, а после приема жидкой пищи – для функциональных нарушений. Появление этого симптома после приема твердой пищи нередко отмечается на фоне тяжелой органической патологии (опухоль, стриктура, стеноз).

Возможна парадоксальная дисфагия, когда твердая пища проходит лучше жидкой, а большие куски – лучше, чем небольшие (симптом Лихтенштерна). Для возникновения дисфагии имеет значение температура принимаемой пищи (очень холодная или горячая пища проходит хуже).

Кроме того, эмоции, торопливая еда, еда всухомятку, прием некоторых продуктов (например, хурмы), испуг могут вызвать кратковременную дисфагию даже у здоровых лиц.

Экстраэзофагеальные симптомы

Экстраэзофагеальные симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы и зубов:

– Приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время; после обильного приема пищи;

– Затяжное течение бронхиальной астмы, несмотря на адекватную базисную терапию.

– Постоянное покашливание

– Апноэ

– “Застревание” пищи в глотке или чувство “комка” в горле, развивающиеся вследствие повышения давления в верхних отделах пищевода,

– Чувство першения и охриплости голоса

– Боли в ухе

– Аритмии, а также феномен удлинения интервала PQ

– Эрозии эмали зубов

У некоторых пациентов могут отсутствовать какие-либо клинические признаки ГЭР, а факт последнего устанавливается в результате проведения специальных методов исследования (например, фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), выполненной по поводу патологии желудка и двенадцатиперстной кишки).

С другой стороны, у определенной части пациентов с выраженной клинической картиной ГЭР могут отсутствовать эндоскопические признаки последнего (так называемый эндоскопически негативный вариант ГЭРБ).

При этом должны быть достаточно выраженные пищеводные и внепищеводные клинические проявления, доказанный факт существования ГЭР и относительно большая давность заболевания (не менее 6 мес.).

Таким образом,

– Диагноз ГЭРБ у детей клинически основывается на выраженности симптомов или признаков, которые могут быть связаны с ГЭР.

– Субъективные симптомы ненадежны у младенцев и детей до 12 лет. Большинство предполагаемых симптомов ГЭР неспецифичны.

– Диагноз ГЭРБ ставится только при чрезмерной частоте или длительности рефлюкса, при наличии эзофагита или при условии четкой связи симптомов и признаков с эпизодами рефлюкса при исключении альтернативных диагнозов.

Диагноз ГЭРБ не вызывает сомнений в следующих случаях:

– синдром рвот и срыгиваний у детей раннего возраста с “симптомами тревоги”: повторные рвоты фонтаном, кровь в рвотных массах, рвота с желчью, потеря массы тела, рецидивирующая респираторная патология.

– доминирующая над другими гастроэнтерологическими жалобами “пищеводная” симптоматика, существенно снижающая качество жизни больного.

– пищевод Барретта.

– наличие у ребенка ГЭР-ассоциированных внепищеводных проявлений.

2.2 Физикальное обследование

Патогномоничных для ГЭРБ физикальных симптомов нет.

2.3 Лабораторная диагностика

Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

2.4 Инструментальная диагностика

– Рекомендовано выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой.

Класс рекомендаций B, уровень доказательности 2b

Источник: https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-gastroezofagealnaja-refliuksnaja-bolezn-u-detei-utv-minzdravom/

Кабинет Врача online
Добавить комментарий